1. 貼在“申請人經(jīng)濟收入狀況調(diào)查表”的1寸照片需民政部門或街道辦事處或所在單位(對在職人員)加蓋壓縫章。此外還需要2張相同的1寸免冠近照，共需3張相同近照，黑白彩色均可。

　　2. 第7頁“患者直系親屬經(jīng)濟情況登記表”為2張格式完全相同的表格，如果直系親屬多，可以自行復印，每張表格只能填寫一個人在一個工作單位的情況，如近五年工作過多個單位，應(yīng)分別填寫，如表格不夠，可自行復印。

　　3. 因?qū)徟�、郵寄材料需要一段時間，為減少斷藥的風險，初次申請時1.可以提前向多吉美患者援助項目管理辦公室提交以下文件：a.填寫患者姓名抬頭的購買200毫克/片x 60片/盒x 8盒多吉美的發(fā)票b. 身份證明、經(jīng)濟條件證明，然后在服用多吉美的第2個月末、第4個月末前7-10天作影像學檢查并找指定醫(yī)院指定醫(yī)生進行醫(yī)學評估，如2次評估均通過可獲得由醫(yī)生填寫的“患者醫(yī)學條件確認表”，連同多吉美治療前后所有相關(guān)病歷資料用EMS快寄給我們。 對于已入組患者應(yīng)提前7天到醫(yī)院指定醫(yī)生處進行醫(yī)學評估，如通過可獲得由醫(yī)生填寫的獲得“患者隨訪表”，連同最近一月新作的各種病歷(必須提供指定醫(yī)生建立的門診病歷)、檢查、檢驗、影像膠片及報告等資料EMS快寄給我們。

　　4. 初次申請的患者須提供病理檢查報告，多吉美治療前后CT或MRI膠片等影像學資料(最好提供電子文件并刻成光盤)及影像學書面報告單，門診病歷(必須提供指定醫(yī)生建立的門診病歷)、住院病歷首頁和出院小結(jié)，各種檢驗、檢查報告原件，凡提供上述資料復印件必須醫(yī)院蓋章。請將資料按時間先后順序、類別整理裝訂好。

　　5. “患者醫(yī)學條件確認表”和“患者隨訪表”上必須有本項目注冊醫(yī)院的指定醫(yī)生本人簽字并蓋專用章。

　　6. 請仔細閱讀“患者告知書”及“填表說明”有關(guān)內(nèi)容，“患者經(jīng)濟評估申請表”中1至5 頁患者自己留下，6至11頁寄給我們項目辦公室。

　　7. 膠片郵寄時請將郵局的包裝箱打開壓扁平，內(nèi)夾膠片和其它遞交的資料，或卷成筒狀包裝，EMS快遞給我們。(若裝在箱子里體積太大，不方便取送攜帶，請支持我們的工作，減小包裝體積)。

　　8. 所有病歷資料在審核結(jié)束后2周內(nèi)退還給您。

　　9. 無論您是首次被批準入組領(lǐng)藥還是入組后通過每月復審被批準繼續(xù)領(lǐng)藥，請勿必在接到當?shù)卮壬茣�電話領(lǐng)藥通知后于領(lǐng)藥日前3日內(nèi)(含領(lǐng)藥日)找指定注冊醫(yī)生開出醫(yī)生本人簽字并蓋專用章的多吉美處方(不超過1個月藥量)，攜帶此處方去藥房領(lǐng)藥。

　　10. 特別強調(diào)：入組患者每次必須由患者本人帶齊相關(guān)證件親自到指定發(fā)藥點領(lǐng)藥，不可由他人或親友代領(lǐng)。

　　贈藥單位：拜耳先靈腫瘤事業(yè)部多吉美指定銷售藥房(廣州新特藥房)

　　熱線電話：020-87302427 020-37611352

　　工作手機：13556142273 黃藥師 在線QQ咨詢：690113980

　　聯(lián)系地址：廣州市先烈南路23號之一A6、A7(腫瘤康復指導中心)

　　請參照中華慈善總會對該項目申請的補充說明。

　　13556142273

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