患者告知書

　　親愛的患者：

　　中華慈善總會多吉美患者援助項目是中華慈善總會接受拜耳醫藥保健有限公司捐贈多吉美藥品而設立的慈善項目，為保證申請人順利得到援助，特作如下通知：

　　援助對象：

　　經本項目指定醫療中心注冊醫生醫學評估為符合多吉美適應癥(不能手術的晚期腎細胞癌)。

　　·經過至少200毫克/片*60片/盒*8盒(相當于常規劑量4個月)多吉美治療并獲得明確療效且沒有嚴重副作用，提交個人收入證明和單位或街道鄉鎮蓋章的家庭經濟證明經審核合格的患者，方可申請援助。

　　·對于城市低保戶和農村特困戶，需民政部門提供證明，可直接申請獲得完全免費贈藥的援助。

　　因為援助數量有限，滿足上述并不等于一定能得到贈藥。

　　申請要求：

　　·申請贈藥必須同時符合醫學評估標準和經濟狀況評估標準。

　　·您必須到項目指定醫療中心的注冊醫生處申請，并進行醫學檢查以確認是否符合醫學標準，獲得由注冊醫生本人簽字蓋章的醫學條件確認表;領取經濟評估表。

　　·您必須提交在指定醫院或指定藥店至少購買多吉美200毫克/片*60片/盒*8盒(相當于常規劑量4個月)以上的原始發票和門診病歷本原件，住院病歷復印件需加蓋公章，影像學檢查的膠片，申請審核結束之后原件將退回給您。

　　·將患者本人簽字的患者告知書、經濟評估申請表(要求完整填寫所有項目)以及申請表所要求準備的相關資料一同寄到中華慈善總會多吉美患者援助項目指定信箱。

　　·贈藥將根據申請人申請的先后次序而定，如果申請資料完整，多吉美患者援助項目辦公室將在10個工作日內回復您的申請是否被批準，如您提交的文件不合格可能需要更長時間，請早做準備。您提供了申請資料并不等于一定可以得到贈藥。

　　若患者通過審核，將獲得一組編碼作為您今后領取贈藥和進行醫學隨訪的憑證，請務必牢記。

　　·所有獲得援助的患者必須每月親自到指定領藥點領藥，不可由親友或他人代取。第二次及以后的領藥需交還上次用過的空包裝盒及鋁塑板，一旦遺失用過的空包裝盒及鋁塑板將不能獲得續捐贈藥品。

　　·所有獲得援助的患者必須每月親自到注冊醫生處復查一次，以確保仍然從多吉美治療獲益，未能按時復查的患者，將無法繼續得到贈藥。

　　·通過復查的患者，需將注冊醫生簽字的患者隨訪表寄回慈善總會多吉美患者援助項目管理辦公室，通過審核后將不再另行通知患者，患者可繼續領取贈藥。若未能通過復查或審核，我辦將及時與您取得聯系。

　　·我辦有權隨時對您的醫學和經濟情況進行抽查，如遭到拒絕或發現造假行為，我辦將立即取消贈藥，后果由您自負。

　　·當您退出贈藥項目時，中華慈善總會要求您將未使用過的多吉美以及用過的空包裝盒及鋁塑板全部退回。

　　·凡多吉美進入當地的基本醫療保險藥品目錄，并且獲贈患者可以享受當地醫保或公費醫療，即意味著您將進入多吉美患者援助項目二期，關于具體事項，屆時我辦將及時與您取得聯系。

　　·由于信息核查和統計的需要，您的資料將對中華慈善總會和捐贈方開放，但不會提供給其它第三方。

　　·本項目為慈善贈藥，本會工作人員或參與醫院和醫生不得對您收取任何費用。如發現上述行為，請您立即舉報。如您或您家屬有向上述人員行賄的行為，您也將失去申請贈藥的機會。

　　特別重申：

　　·所有獲得援助的患者必須嚴格執行醫生確認、慈善總會審批、領藥和交還空包裝的規定，不可由親友或他人代取。患者還必須每月去注冊醫療中心的指定醫生處復查一次，以確定多吉美治療有效而可以繼續領藥。

　　·服藥過程中可能會出現不可預知的不良反應事件，患者必須嚴格按照醫生的醫囑決定用藥與否。

　　·本項目為慈善援助，患者均需自愿參加，中華慈善總會對患者的病情和治療不承擔責任和義務。

　　贈藥單位：拜耳先靈腫瘤事業部多吉美指定銷售藥房(廣州新特藥房)

　　熱線電話：020-87302427 020-37611352

　　工作手機：13710343479 黃藥師 在線QQ咨詢：690113980

　　聯系地址：廣州市先烈南路23號之一A6、A7(腫瘤康復指導中心)

　　請參見中華慈善總會關于該項目的說明。

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