素比伏專題 >> 替比夫定: HBeAg陰性慢性乙肝患者長期治療的一線選擇
替比夫定: HBeAg陰性慢性乙肝患者長期治療的一線選擇
- 來源： 百濟新特藥房網(wǎng) 發(fā)布時間：2007-11-9 18:20:00
北京大學第一醫(yī)院感染疾病科 徐小元 教授
目前e抗原(HBeAg) 陰性慢性乙型肝炎(Chronic Hepatitis B, CHB)已成為CHB中的一個特殊類型,它與e抗原陽性CHB無論在流行病學、發(fā)病機制、自然病程、預后、治療方面都截然不同。e抗原陰性CHB仍然存在持續(xù)的病毒高復制,轉(zhuǎn)氨酶(ALT)異常及肝內(nèi)炎癥活動,最終導致肝纖維化、肝癌發(fā)生。近年來e抗原陰性CHB治療已成為肝炎研究的熱點之一。
如何治療e抗原陰性CHB患者——抗乙肝病毒治療所面對的挑戰(zhàn)
e抗原陰性CHB的產(chǎn)生主要與乙肝病毒基因突變有關(guān),最常見的基因突變是前C區(qū)1896位核苷酸由G突變?yōu)锳,即第28位密碼子由原來的TGG突變?yōu)門AG,后者是翻譯的終止密碼子,導致前C區(qū)的蛋白翻譯停止,e抗原不能產(chǎn)生。近年來的流行病學研究顯示,國內(nèi)外e抗原陰性CHB的發(fā)病率正逐漸增加。1997年國內(nèi)部分地區(qū)的流調(diào)結(jié)果顯示,乙肝病毒感染者中,e抗原陰性的比例高達45%。
相對于e抗原陽性的CHB患者,e抗原陰性CHB患者年齡多較大,病程長而且疾病進展也較快,預后更差。這些患者如未經(jīng)治療,每年約有8%~10%發(fā)生代償性肝硬化,3%~5%轉(zhuǎn)為失代償性肝硬化,其中部分患者會進一步發(fā)展為肝細胞癌(HCC)。而且,治療e抗原陰性CHB,除了病毒學和生化學指標外,不能以HBeAg消失和血清學轉(zhuǎn)換作為血清學療效判定指征,而應以表面抗原(HBsAg)消失作為血清學指標,相對于e抗原陽性CHB患者,此標準更難達到。因此,治療e抗原陰性CHB患者是抗乙肝病毒治療所面臨的更大挑戰(zhàn)。
替比夫定是e抗原陰性CHB患者治療的一線選擇
e抗原陰性CHB治療藥物的選擇
由于e抗原陰性CHB的治療終點難以確定,復發(fā)率較e抗原陽性CHB患者高,需要更長的療程。e抗原陰性CHB治療更為注重乙肝病毒 DNA PCR法檢測不出和ALT的復常情況。在抗病毒藥物的選擇上,持久的乙肝病毒 DNA抑制和良好的安全性(包括藥物的臨床不良反應、致癌、致畸、致突變性等)尤為重要。
快速強效的乙肝病毒 DNA抑制
⑴ 乙肝病毒DNA載量
治療組e抗原陰性CHB患者經(jīng)替比夫定治療1年后, 乙肝病毒 DNA載量較治療前降低5.23 log10,優(yōu)于拉米夫定組的4.4 log10,具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。
非頭對頭臨床研究結(jié)果顯示,經(jīng)阿德福韋酯和恩替卡韋治療1年的e抗原陰性CHB患者,乙肝病毒DNA載量可分別降低3.65 log10,和5.04 log10(圖1)。
⑵ 乙肝病毒 DNA PCR檢測不到率
GLOBE研究結(jié)果顯示,104周內(nèi)各時點替比夫定組的乙肝病毒 DNA PCR檢測不到率均優(yōu)于拉米夫定組,24周時替比夫定組為80%,拉米夫定組為71%,具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。104周時乙肝病毒 DNA PCR檢測不到率:替比夫定組為82%,拉米夫定組為57%,具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)(圖2)。
根據(jù)基線時患者的乙肝病毒 DNA載量分析,基線時乙肝病毒 DNA載量小于7 log10的e抗原陰性患者接受替比夫定治療的效果更佳,2年時乙肝病毒 DNA PCR檢測不到率可達89%,而拉米夫定組為67%,具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)(圖3)。
早期預測 優(yōu)化治療
耐藥是現(xiàn)有核苷(酸)類似物都面臨的問題。近期,國際上一些學者提倡用慢性乙型肝炎治療路線圖來指導慢性乙肝的臨床治療,這一概念對提高口服抗乙肝病毒藥物的治療效果,降低耐藥的發(fā)生率有一定臨床意義。路線圖提出,可根據(jù)治療24周時的病毒學應答情況(乙肝病毒DNA復制水平)來早期預測口服抗乙肝病毒藥物遠期療效,有利于及時調(diào)整治療方案。
GLOBE研究提供了2年的預測數(shù)據(jù)。e抗原陰性患者在接受替比夫定治療24周時,如果病毒復制水平降低到乙肝病毒 DNA PCR檢測不到(即:≤300 拷貝/ml),這些患者2年時乙肝病毒 DNA PCR 仍然檢測不到的機會將達88%,ALT復常率為83%,而耐藥率則僅為2%(圖4)。(根據(jù)GLOBE研究結(jié)果,e抗原陰性患者在替比夫定治療24周時,乙肝病毒 DNA PCR檢測不到的比例為80%)。提示根據(jù)24周病毒學應答情況來預測口服抗乙肝病毒藥物遠期療效是可靠的,可以幫助醫(yī)生及時調(diào)整治療方案,通過早期預測有效降低發(fā)生耐藥的風險。
長期安全性
由于e抗原陰性CHB患者的預后較差和治療的長期性,在口服抗病毒藥物的選擇上,醫(yī)生會更加關(guān)注藥物安全性。現(xiàn)有各種口服抗乙肝病毒藥物均缺乏系統(tǒng)的臨床安全性資料。根據(jù)目前可獲得的臨床前研究資料(體外實驗和動物實驗研究結(jié)果),尚未發(fā)現(xiàn)替比夫定的致癌性、致畸性和致突變性。恩替卡韋的致癌性動物實驗顯示,數(shù)倍至數(shù)十倍于人體劑量的恩替卡韋可導致(小鼠、大鼠)數(shù)種不同類型的腫瘤發(fā)生率增加。目前尚不清楚嚙齒類動物致癌性試驗的結(jié)果能否預測藥物對人體的致癌作用。
如何治療e抗原陰性CHB患者——抗乙肝病毒治療所面對的挑戰(zhàn)
e抗原陰性CHB的產(chǎn)生主要與乙肝病毒基因突變有關(guān),最常見的基因突變是前C區(qū)1896位核苷酸由G突變?yōu)锳,即第28位密碼子由原來的TGG突變?yōu)門AG,后者是翻譯的終止密碼子,導致前C區(qū)的蛋白翻譯停止,e抗原不能產(chǎn)生。近年來的流行病學研究顯示,國內(nèi)外e抗原陰性CHB的發(fā)病率正逐漸增加。1997年國內(nèi)部分地區(qū)的流調(diào)結(jié)果顯示,乙肝病毒感染者中,e抗原陰性的比例高達45%。
相對于e抗原陽性的CHB患者,e抗原陰性CHB患者年齡多較大,病程長而且疾病進展也較快,預后更差。這些患者如未經(jīng)治療,每年約有8%~10%發(fā)生代償性肝硬化,3%~5%轉(zhuǎn)為失代償性肝硬化,其中部分患者會進一步發(fā)展為肝細胞癌(HCC)。而且,治療e抗原陰性CHB,除了病毒學和生化學指標外,不能以HBeAg消失和血清學轉(zhuǎn)換作為血清學療效判定指征,而應以表面抗原(HBsAg)消失作為血清學指標,相對于e抗原陽性CHB患者,此標準更難達到。因此,治療e抗原陰性CHB患者是抗乙肝病毒治療所面臨的更大挑戰(zhàn)。
替比夫定是e抗原陰性CHB患者治療的一線選擇
e抗原陰性CHB治療藥物的選擇
由于e抗原陰性CHB的治療終點難以確定,復發(fā)率較e抗原陽性CHB患者高,需要更長的療程。e抗原陰性CHB治療更為注重乙肝病毒 DNA PCR法檢測不出和ALT的復常情況。在抗病毒藥物的選擇上,持久的乙肝病毒 DNA抑制和良好的安全性(包括藥物的臨床不良反應、致癌、致畸、致突變性等)尤為重要。
快速強效的乙肝病毒 DNA抑制
⑴ 乙肝病毒DNA載量
治療組e抗原陰性CHB患者經(jīng)替比夫定治療1年后, 乙肝病毒 DNA載量較治療前降低5.23 log10,優(yōu)于拉米夫定組的4.4 log10,具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。
非頭對頭臨床研究結(jié)果顯示,經(jīng)阿德福韋酯和恩替卡韋治療1年的e抗原陰性CHB患者,乙肝病毒DNA載量可分別降低3.65 log10,和5.04 log10(圖1)。
⑵ 乙肝病毒 DNA PCR檢測不到率
GLOBE研究結(jié)果顯示,104周內(nèi)各時點替比夫定組的乙肝病毒 DNA PCR檢測不到率均優(yōu)于拉米夫定組,24周時替比夫定組為80%,拉米夫定組為71%,具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。104周時乙肝病毒 DNA PCR檢測不到率:替比夫定組為82%,拉米夫定組為57%,具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)(圖2)。
根據(jù)基線時患者的乙肝病毒 DNA載量分析,基線時乙肝病毒 DNA載量小于7 log10的e抗原陰性患者接受替比夫定治療的效果更佳,2年時乙肝病毒 DNA PCR檢測不到率可達89%,而拉米夫定組為67%,具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)(圖3)。
早期預測 優(yōu)化治療
耐藥是現(xiàn)有核苷(酸)類似物都面臨的問題。近期,國際上一些學者提倡用慢性乙型肝炎治療路線圖來指導慢性乙肝的臨床治療,這一概念對提高口服抗乙肝病毒藥物的治療效果,降低耐藥的發(fā)生率有一定臨床意義。路線圖提出,可根據(jù)治療24周時的病毒學應答情況(乙肝病毒DNA復制水平)來早期預測口服抗乙肝病毒藥物遠期療效,有利于及時調(diào)整治療方案。
GLOBE研究提供了2年的預測數(shù)據(jù)。e抗原陰性患者在接受替比夫定治療24周時,如果病毒復制水平降低到乙肝病毒 DNA PCR檢測不到(即:≤300 拷貝/ml),這些患者2年時乙肝病毒 DNA PCR 仍然檢測不到的機會將達88%,ALT復常率為83%,而耐藥率則僅為2%(圖4)。(根據(jù)GLOBE研究結(jié)果,e抗原陰性患者在替比夫定治療24周時,乙肝病毒 DNA PCR檢測不到的比例為80%)。提示根據(jù)24周病毒學應答情況來預測口服抗乙肝病毒藥物遠期療效是可靠的,可以幫助醫(yī)生及時調(diào)整治療方案,通過早期預測有效降低發(fā)生耐藥的風險。
長期安全性
由于e抗原陰性CHB患者的預后較差和治療的長期性,在口服抗病毒藥物的選擇上,醫(yī)生會更加關(guān)注藥物安全性。現(xiàn)有各種口服抗乙肝病毒藥物均缺乏系統(tǒng)的臨床安全性資料。根據(jù)目前可獲得的臨床前研究資料(體外實驗和動物實驗研究結(jié)果),尚未發(fā)現(xiàn)替比夫定的致癌性、致畸性和致突變性。恩替卡韋的致癌性動物實驗顯示,數(shù)倍至數(shù)十倍于人體劑量的恩替卡韋可導致(小鼠、大鼠)數(shù)種不同類型的腫瘤發(fā)生率增加。目前尚不清楚嚙齒類動物致癌性試驗的結(jié)果能否預測藥物對人體的致癌作用。
根據(jù)美國FDA對現(xiàn)有核苷(酸)類似物妊娠分級,替比夫定是唯一被FDA定為妊娠B類的藥物。
總之,作為一種新的抗病毒藥物,替比夫定具有快速強效的乙肝病毒 DNA抑制,良好的臨床前安全性數(shù)據(jù)和基于意向治療(ITT)分析的完整2年數(shù)據(jù)支持,應當作為抗乙肝病毒治療的一線藥物。
TAG： 替比夫定 e抗原陰性 乙肝患者 CHB
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