由美國皮膚病學(xué)會(huì)（AAD）制定的銀屑病外用療法管理指南近日在《美國皮膚病學(xué)會(huì)雜志》[J Am Acad Dermatol 2009，60（4）：643]發(fā)表，這是繼銀屑病和銀屑病關(guān)節(jié)炎分類治療常規(guī)推薦后，AAD發(fā)布的銀屑病管理指南（共六部分）第三部分。同時(shí)，第67屆AAD年會(huì)亦于2009年3月6～10日在舊金山舉行。現(xiàn)奉上新指南和大會(huì)的部分精華內(nèi)容，與您共享。

    基于對銀屑病外用藥物（包括皮質(zhì)類固醇、維生素D類似物、鈣泊三醇與丙酸倍他米松軟膏、他扎羅汀、他克莫司和吡美莫司）最新研究的全面分析，AAD新指南對銀屑病外用療法中的患者期望、使用方法、聯(lián)合治療、治療時(shí)間、使用劑量和患者依從性等問題進(jìn)行了闡述。此外，新指南還囊括了單用外用療法或聯(lián)合其他治療方法治療較嚴(yán)重銀屑病患者的特殊推薦意見和注意事項(xiàng)。

    根據(jù)指南意見，外用療法可安全有效地用于大多數(shù)輕中度銀屑病患者，而對中重度或難治局灶性銀屑病病例則不能僅單用外用療法。

    患者期望

    恰當(dāng)?shù)耐庥茂煼ㄟx擇應(yīng)同時(shí)滿足患者期望與臨床實(shí)際情況。例如，希望銀屑病皮損完全、持續(xù)消失的患者會(huì)對外用療法失望，因?yàn)檫@需要長期、大劑量使用藥物，但卻很難實(shí)現(xiàn)；另外一些患者則傾向于間歇性治療，并很少關(guān)注疾病情況。

    AAD主席、皮膚病學(xué)家漢克（Hanke）教授認(rèn)為，了解每位患者的目標(biāo)并制定切實(shí)可行的個(gè)體化治療方案，以幫助患者實(shí)現(xiàn)期望很重要。

    使用方法

    劑型選擇可顯著改變藥物用法和滲透性，從而改變治療效果。常用外用劑型包括軟膏、乳膏、溶液、凝膠、泡沫、膠帶、噴霧劑、洗發(fā)水、油劑和洗劑等。指南建議，盡管不同劑型適用于不同部位的病變，但理想的選擇是依據(jù)患者意愿選用劑型。

    Hanke教授認(rèn)為，在有毛發(fā)的部位（如頭皮），可根據(jù)患者需要選用溶液、泡沫、洗發(fā)水、噴霧劑、油劑、凝膠或其他劑型；一些患者可能比較喜歡不太油膩的制劑，因此可在白天用乳膏，而晚上用效果更好但美觀性較差的軟膏。

    聯(lián)合治療

    對某些患者，可根據(jù)藥物不同作用機(jī)制選取多種藥物聯(lián)用，患者可能需在一天之內(nèi)不同時(shí)間根據(jù)醫(yī)囑使用不同藥物，這要求醫(yī)師了解不同藥物間的相容性。

    治療時(shí)間

    可間歇或長期進(jìn)行外用治療。例如，一般推薦先用較強(qiáng)效制劑在短期內(nèi)消除銀屑病皮損、后間歇長期使用，這可減小長期連續(xù)治療發(fā)生副作用的風(fēng)險(xiǎn)。對需持續(xù)進(jìn)行外用療法的患者，應(yīng)給予可控制臨床癥狀但強(qiáng)度較弱的制劑，或改為長期使用副作用風(fēng)險(xiǎn)最小的制劑。

    Hanke教授認(rèn)為，盡管患者對外用制劑常有良好的耐受性，且制劑常無顯著副作用，但長期或間歇性使用的患者應(yīng)定期接受檢查，不推薦在無監(jiān)管情況下使用強(qiáng)效制劑。

    使用劑量

    常用“指尖單位”指導(dǎo)外用制劑的使用劑量。一個(gè)指尖單位是大約500mg，推薦的單位數(shù)以可覆蓋受累區(qū)域?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)。例如，3個(gè)指尖單位足以覆蓋頭皮銀屑病，而一整條腿和腳則需8個(gè)指尖單位。該方法為患者提供了較為精確的外用藥物劑量判斷方法。

    患者依從性

    患者依從性差是大多數(shù)患者外用治療效果差的主要原因。Hanke教授說，多種因素與患者依從性差相關(guān)，包括對藥物治療效果失望、每日用藥所致的不便和藥物使用方式的選擇錯(cuò)誤等。他建議醫(yī)師應(yīng)努力改善患者的依從性，包括選擇足夠強(qiáng)效的外用制劑以獲得良好的臨床效果、與患者一起選擇合適的劑型等。

    其他外用治療

    指南還指出，在某些病例中可聯(lián)用其他外用治療方法，如非藥物性保濕劑、水楊酸、地蒽酚和各種聯(lián)合治療等，以提高外用治療效果。

    Hanke教授說，確立一種有效的治療策略不但對銀屑病的治療很重要，對患者的依從性和總體預(yù)后的滿意度也很重要。制定指南的目的是為了提高外用療法治療銀屑病患者的成功率，但醫(yī)師和患者仍要不斷探索所有可用的治療方法，以確保獲得最佳的長期治療選擇。

    總之，Hanke教授認(rèn)為，AAD指南為醫(yī)師提供了一個(gè)決策框架，用以判斷單用外用藥物或與紫外線光療、全身性或生物性藥物聯(lián)用是否可有效治療銀屑病；但同時(shí)也應(yīng)根據(jù)患者情況，如銀屑病的位置、特點(diǎn)及患者意愿等，進(jìn)行個(gè)體化治療。

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