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張長(zhǎng)宋 趙天恩 陳樹(shù)民

（國(guó)外醫(yī)學(xué)皮膚性病學(xué)分冊(cè)2002年第28卷第2期：82-84）

【摘要】銀屑病嚴(yán)重程度指標(biāo)評(píng)分法作為銀屑病病情嚴(yán)重程度評(píng)估指標(biāo)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用和認(rèn)可。對(duì)銀屑病嚴(yán)重程度指標(biāo)評(píng)分法的概念、缺陷、改良以及其它方面包括實(shí)驗(yàn)室研究作一綜述。

【關(guān)鍵詞】銀屑��；嚴(yán)重程度指標(biāo)；銀屑��；評(píng)估

準(zhǔn)確地檢測(cè)銀屑病病情嚴(yán)重程度是判定臨床病情、制定治療原則并評(píng)價(jià)其療效的重要手段。如何評(píng)價(jià)，制定什么樣的標(biāo)準(zhǔn)才能可靠有效地評(píng)估銀屑病病情嚴(yán)重程度是臨床上一個(gè)棘手的問(wèn)題。自銀屑病嚴(yán)重程度指標(biāo)（PASI）問(wèn)世以來(lái)， 此方法在世界范圍內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用。但PASI評(píng)分方法本身存在著費(fèi)時(shí)、各指標(biāo)敏感性差、缺乏可靠性、有效性等諸多問(wèn)題。通過(guò)多年探索，人們不斷提出新觀點(diǎn)、新方法來(lái)彌補(bǔ)其缺陷，進(jìn)而求得一種能真實(shí)全面地反映銀屑病病情的“金”標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)就這方面的研究進(jìn)展作一綜述。

一、PASI評(píng)分法的概念

PASI評(píng)分法是評(píng)價(jià)銀屑病最常用方法之一。自從1978 年問(wèn)世以來(lái)，該法在世界范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用，不僅用于測(cè)量它的受損面積，而且評(píng)估皮損特點(diǎn)來(lái)決定它的PASI分?jǐn)?shù)。計(jì)算PASI 分?jǐn)?shù)，首先計(jì)算體表面積。它把人體分為頭（h）、軀干（t）、上肢（u）、下肢（l ）4部分，分別占總體表面積的10%、20%、30%和40%。各受累面積（Ah、At、Au、Al）根據(jù)其所占百分比分為0~6級(jí)：0級(jí)無(wú)皮損，1級(jí)＜10%；2級(jí)10% ~ 30%；3級(jí)30%~ 50%；4 級(jí)50% ~70%，5級(jí)70% ~ 90%；6級(jí)90%~100% 。

根據(jù)其紅斑（E）、浸潤(rùn)（I）、脫屑（D）在上述各部的嚴(yán)重程度不同分別記分，有5個(gè)級(jí)別：0級(jí)無(wú)皮損；1級(jí)輕度；2級(jí)中度；3級(jí)重度；4級(jí)極重度。其計(jì)算公式如下：

PASI= 011Ah（Eh+ Ih+ Dh）+ 012Au（Eu+ Iu+Du）+ 013At（Et+ It+ Dt） + 014Al（El+ Il+ Dl）。

PASI評(píng)分以0.1累積量從0.0~72.0不等，積分越高表示病情越嚴(yán)重。

二、PASI 法的缺陷

銀屑病嚴(yán)重性評(píng)價(jià)方法多涉及面積的計(jì)算，由于缺乏有效客觀評(píng)估，使得這一指標(biāo)可靠性受到質(zhì)疑。不同觀察者間用PASI方法測(cè)量面積得到的評(píng)價(jià)指數(shù)存在著顯著性差異。特別需要指出的是，對(duì)于一些局限性銀屑病更是難于估測(cè)；另一方面，80%以上的患者受累面積不超過(guò)10%，因而PASI的受累面積指標(biāo)實(shí)際上失去了作用。據(jù)此情況，Stern用一個(gè)手掌占體表面積1%方法來(lái)計(jì)算銀屑病患者的皮膚受累范圍。事實(shí)上用這一技術(shù)方法來(lái)估計(jì)面積往往大于實(shí)際值，手掌面積真實(shí)值應(yīng)占體表面積的0.70~ 0.76。PASI 4分法過(guò)于籠統(tǒng)，不正確，來(lái)源于對(duì)燒傷面積估計(jì)的9分法。9分法規(guī)定：在整個(gè)體表面積中，頭部占9%，前上、下軀干各占9%，后上、下軀干部各占9%，一只腿前、后各占9%，生殖器占1%。Ramsay等在對(duì)銀屑病受累面積測(cè)量研究中，要求4個(gè)觀察者用9分法對(duì)10例銀屑病患者平均受累面積的百分比進(jìn)行估計(jì)，得到的結(jié)果分別為20%、14%、23% 和30%，其差異有顯著性（P＜0.001）。

Faust等在計(jì)算體表面積上有過(guò)人之處，以9分法為基礎(chǔ)，他認(rèn)為顏面占體表面積的5%，對(duì)點(diǎn)滴狀銀屑病型的面積估計(jì)，不要孤立地一個(gè)個(gè)測(cè)量，而把它們想象成一塊正處在活動(dòng)期的面積來(lái)評(píng)價(jià)。以上方法受測(cè)量者的主觀影響，使得其結(jié)果波動(dòng)很大。應(yīng)用儀器測(cè)量得到結(jié)果客觀可靠。如斑片掃描法、激光多普勒掃描速度法提高了準(zhǔn)確性。Savolainen等對(duì)26例銀屑病患者全身攝影后制成幻燈片，然后用計(jì)算機(jī)影象分析方法來(lái)計(jì)算受累面積，得到的結(jié)果與皮膚科專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)工作者觀察到的結(jié)果相比較，全身各個(gè)部位相關(guān)系數(shù)接近于1（r = 0.95~0.97）。盡管各種儀器的應(yīng)用提高了準(zhǔn)確性，但設(shè)備昂貴、技術(shù)要求高、費(fèi)時(shí)以及醫(yī)療費(fèi)用高等特點(diǎn)，使之只能適用于小范圍的人群研究。

受累面積指標(biāo)除了難以準(zhǔn)確測(cè)定外，其本身也不是一個(gè)敏感指標(biāo)。盡管顯示疾病活動(dòng)性的因素都已消失，淡紅色的斑片、大面積的色素增多仍清晰可見(jiàn)，如果將受累面積作為評(píng)估銀屑病嚴(yán)重程度的指標(biāo)，那么那些紅斑也應(yīng)包括在評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)。

PASI最大的缺陷是敏感性差， 紅斑、脫屑、浸潤(rùn)對(duì)于身體各個(gè)部分的評(píng)分同等重要。因此無(wú)論哪一種皮損的減少，同時(shí)另外一種皮損同等增加，最終可能導(dǎo)致PASI的評(píng)分不變。同樣，1例表現(xiàn)為中度紅斑、輕度脫屑和浸潤(rùn)的紅皮病型銀屑病患者的PASI評(píng)分可能與1例受累面積只占總體表面積的20% ~ 30%，表現(xiàn)為顯著紅斑、浸潤(rùn)、脫屑的慢性斑塊型患者的評(píng)分相同，然而前者的病情比后者嚴(yán)重、難治。銀屑病中的紅斑是可變因素，可能每天、有時(shí)甚至數(shù)小時(shí)都有變化。更嚴(yán)重的是，盡管銀屑病病情穩(wěn)定且大部分處于消退期，紅斑仍有持續(xù)不退的傾向。許多因素影響紅斑，但并不是所有這些因素都與銀屑病嚴(yán)重度相關(guān)。一些有效的抗銀屑病藥物，如地蒽酚能誘發(fā)明顯的紅斑。因此，Snellman等在銀屑病嚴(yán)重程度指標(biāo)中干脆把紅斑排除在外，評(píng)分建立在脫屑、浸潤(rùn)以及斑片的擴(kuò)展等3個(gè)指標(biāo)上。脫屑也是不可靠的指標(biāo)，在涂抹潤(rùn)膚劑30分鐘內(nèi)脫屑的評(píng)分可能從4級(jí)變?yōu)?/span>2級(jí)；另外，脫屑還受外界溫度、濕度的影響，一些氣候療法不到幾天PASI評(píng)分就明顯變小，其原因大多是脫屑減輕，不能以此來(lái)說(shuō)明療效顯著，涉及到上述各因素時(shí)，應(yīng)把脫屑排除在外。許多文章報(bào)道浸潤(rùn)在三者中是最穩(wěn)定的可靠指標(biāo)，認(rèn)為浸潤(rùn)這一指標(biāo)不宜與紅斑、脫屑視為同等重要。據(jù)此Harari等在銀屑病嚴(yán)重程度評(píng)估記分法（PASS）中僅把這一指標(biāo)分為四個(gè)級(jí)別，加重這一指標(biāo)的份量。

三、PASI法的改良

PASI評(píng)分法雖得到廣泛應(yīng)用，但其耗時(shí)、敏感性差，整個(gè)評(píng)價(jià)過(guò)程過(guò)于繁瑣。近年來(lái)，在PASI的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)許多改良方法。如Feldman等報(bào)道的自身概念性PASI（SAPASI），患者能自身檢測(cè)，使大群體評(píng)估銀屑病成為可能。Harari等報(bào)道的一種銀屑病嚴(yán)重程度評(píng)估記分法（PASS），它把整個(gè)記分方法分為2個(gè)步驟，首先根據(jù)9分法原則估計(jì)人體的受累面積（A），然后分別計(jì)算紅斑、浸潤(rùn)、脫屑。評(píng)估紅斑時(shí)分為3個(gè)等級(jí)，Eo無(wú)累及，Es輕度，Ei重度，且三者所占比例的累加值為100%。這樣紅斑E的評(píng)估得分E= Es×0.2+ Ei×0.4。同樣方法，脫屑的評(píng)估得分為D= Ds×0.2+ Di ×0.4；浸潤(rùn)分為Io無(wú)累及，Is輕度，Ii重度，Iv極重度等4種，計(jì)算公式I=Is×0.2+ Ii ×0.4+ Iv×0.6。最后的PASS=（ E+I+ D）× A%。與PASI相比較，PASS無(wú)需把人體分為4個(gè)部分來(lái)估計(jì)，無(wú)需在每個(gè)步驟中涉及面積計(jì)算，紅斑、脫屑兩指標(biāo)為3個(gè)等級(jí)，只有浸潤(rùn)為4個(gè)等級(jí)，加快了評(píng)估進(jìn)程；而依據(jù)得到的結(jié)果評(píng)分，不妨礙對(duì)銀屑病嚴(yán)重程度評(píng)估的準(zhǔn)確性和可靠性。最引人注目的是在圖表顯示前、后療效時(shí)PASS更能顯示其敏感性。

近來(lái)Kirby等提出的SPI 更是令人耳目一新，SPI分別代表癥狀、心理障礙、干預(yù)。三者比分既相互獨(dú)立，又同時(shí)全面反映銀屑病的嚴(yán)重狀況，癥狀的評(píng)分即把原來(lái)的PASI評(píng)分結(jié)果以0~10的記分表示出來(lái)，心理障礙用可視模擬記分法來(lái)實(shí)現(xiàn)，干預(yù)卻涉及了有無(wú)進(jìn)行系統(tǒng)治療，紅皮病發(fā)生的次數(shù)，有無(wú)往院治療等等。難能可貴的是SPI還涉及療效，早在1993年Vardy等針對(duì)人們只注重記錄檢查時(shí)的臨床情況，而忽視皮損的持續(xù)時(shí)間，緩解時(shí)間的長(zhǎng)短作為評(píng)價(jià)銀屑病的指標(biāo)，提出了Rt記分法，Rt=誘導(dǎo)消退所需的強(qiáng)化治療周數(shù)/治療后患者消退維持的月數(shù)。此方法的簡(jiǎn)便性很有吸引力，它在比較療效方面比在提供有意義的絕對(duì)療效評(píng)價(jià)方面更有用。

先進(jìn)的儀器為準(zhǔn)確、客觀地測(cè)量紅斑、脫屑、皮損厚度成為可能。如激光多普勒血流測(cè)定、紫外線誘導(dǎo)紅斑法作定量測(cè)定。采用照相負(fù)片等進(jìn)行密度掃描分析來(lái)判斷脫屑情況， Gonzalez等報(bào)道用共焦激光掃描顯微鏡可在體內(nèi)顯示皮損的組織學(xué)改變，尤其對(duì)增殖程度測(cè)量有明顯效果。

四、其它方法的探索

銀屑病對(duì)人體造成的危害不僅限于軀體方面，還涉及心理和社會(huì)等諸多方面的不良結(jié)果， 對(duì)于軀體表面面積和皮損評(píng)估的PASI評(píng)分遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到全面評(píng)價(jià)的作用。Ashcroft等的銀屑病生活質(zhì)量評(píng)估（QoL），Mckenna等報(bào)道的皮膚科生活質(zhì)量指標(biāo)（DLQI）以及Morgan等的皮膚生活質(zhì)量自身測(cè)量法（DQOLS）都涉及了心理、社會(huì)內(nèi)容。Marks的銀屑病傷殘指標(biāo)， Faust等報(bào)道的皮膚科疾病嚴(yán)重指標(biāo)（DIDS）還把傷殘列入范圍，如后者強(qiáng)調(diào)了軀體功能受限程度，如有手、足、面部及口腔粘膜等受累者，即使面積不到20%，也列為重度。

組織病理學(xué)檢查需要不同部位多處取材， 組織切片檢查缺乏有效評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度的參數(shù)，且不能及時(shí)作出判斷，限制了它在臨床評(píng)價(jià)銀屑病嚴(yán)重程度作用中的應(yīng)用。生化免疫方面進(jìn)展緩慢，Orem等檢測(cè)39 例銀屑病患者，包括16例控制期患者的血漿多形核白細(xì)胞彈性酶和一些急性期反應(yīng)物，如A-1抗胰蛋白酶、A-2原球蛋白、纖維蛋白原、紅細(xì)胞沉降率和轉(zhuǎn)鐵蛋白。與40例健康對(duì)照組相比較，前者明顯高于后者。有意義的是，銀屑病患者組的血漿彈性酶的水平是控制期患者的6倍，控制期患者高于正常組的2倍，不管是疾病的活動(dòng)期還是非活動(dòng)期，彈性酶與白細(xì)胞計(jì)數(shù)和A-1胰蛋白酶明顯相關(guān)，在活動(dòng)期與轉(zhuǎn)鐵蛋白和PASI 相關(guān)。因此，Orem得出彈性酶水平有望成為臨床上提供銀屑病診斷和嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。

銀屑病患者外周血和銀屑病皮損活化的T細(xì)胞存在，以及多種細(xì)胞因子參與皮膚炎癥進(jìn)程，足以說(shuō)明免疫在銀屑病中的作用。在此基礎(chǔ)上，對(duì)銀屑病的急性期及僅用局部療法治療的消退期患者，檢測(cè)其外周血單核細(xì)胞表面活化標(biāo)記，如CD25、CD54，與健康對(duì)照組相比較， 急性銀屑病患者CD25⁺淋巴細(xì)胞表達(dá)的百分比或絕對(duì)值均升高，缺點(diǎn)是消退期無(wú)明顯改變；而CD54⁺淋巴細(xì)胞表達(dá)在急性期數(shù)目增多，消退期降低，兩期銀屑病CD50⁺淋巴細(xì)胞都高于正常組。但CD50⁺淋巴細(xì)胞表達(dá)是否能作為一個(gè)良好的銀屑病評(píng)價(jià)指標(biāo)尚待進(jìn)一步探索。

綜上所述，盡管PASI 評(píng)分方法存在著諸多缺陷，直至目前，評(píng)估銀屑病嚴(yán)重程度和治療效果方面，該法仍是世界上被廣泛采用的方法之一。許多新方法都借助于PASI的基本方法，或與其相比較，來(lái)驗(yàn)證其有效性。多年的探索雖在這一方面取得了一定的進(jìn)展，但跟人們所期待的目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)。為此，有必要對(duì)浸潤(rùn)這一可靠性指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室方面進(jìn)行深入研究，以獲得準(zhǔn)確、快捷的高效指標(biāo)。

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