施辛，孫曉東，季孫平，閆志華

（江蘇大學附屬第二醫院皮膚科，江蘇215004）

 

    外用糖皮質激素制劑對炎癥性皮膚病療效顯著，我國皮膚科臨床運用十分廣泛。但是，實際工作中也觀察到，部分患者在外用糖皮質激素治療過程中皮膚損害遷延未愈甚至惡化，此時外用糖皮質激素本身引起的過敏問題經常被忽略。2000年5月至2007年5月間，我們針對診斷明確、選擇藥物并無明顯不當、外用糖皮質激素療效欠佳的皮膚病患者進行了糖皮質激素皮膚斑貼試驗。

 

    對象與方法

    78例斑貼試驗陽性者為2000年5月至2007年5月間就診于蘇州大學附屬第二醫院皮膚科的門診患者，此前曾就診于其他醫院皮膚科或皮膚病醫院2次或2次以上，3次均由專科醫師診斷為適宜外用糖皮質激素治療的皮膚病，所處方藥物強、劑型的選擇均無明顯不當，治療過程中糖皮質激素藥物初始有效，隨即無效，皮膚損害遷延未愈甚至惡化，或停止使用糖皮質激素后皮膚損害消失。未口服免疫抑制劑。男33例，女45例；年齡10-20歲6例，21-30歲4例，31-40歲9例，41-50歲21例，51-60歲18例，61-70歲16例，71-80歲4例。慢性濕疹29例，接觸性皮炎22例，銀屑病5例，神經性皮炎4例，丘疹性蕁麻疹3例，特應性皮炎3例，淤積性皮炎、脂溢性皮炎、白癜風、日光性皮炎、苔蘚樣淀粉樣變性、單純糠疹、顏面再發性皮炎、盤狀紅斑狼瘡、連續性肢端皮炎、玫瑰糠疹、硬化萎縮性苔蘚、毛囊角化病各1例。外用藥物有：倍他米松軟膏/霜、復方地塞米松軟膏（商品名：皮炎平）、膚氫松軟膏、膚樂軟膏、丁酸氧化可的松軟膏/霜（商品名：尤卓爾、來可得）、鹵米松軟膏/霜（商品名：適確得、新適確得、澳能）、氯倍他索軟膏/霜（恩膚霜、復方維A酸霜、復方咪康唑軟膏/霜、復方酮康唑軟膏/霜）、糠酸莫米松軟膏（商品名：艾洛松、摩彌齊）、曲安奈得軟膏/霜（商品名：康納樂、益膚清、派瑞松、冰片霜）等；間斷用藥時間6-42周，中位用藥時間為9周。

 

    糖皮質激素斑貼試驗試劑盒（CS-1000）由瑞典化學診斷技術公司提供，測試變應原為0.1%布地縮松、1.0%17-戊酸倍他米松、1.0%醋酸曲安奈德、1.0%硫氫可的松（替可的松新戊酸鹽）1.0%二丙酸阿氯米松、1.0%丙酸氯倍他索、1.0%21-地塞米松磷酸鈉、1.0%17-氫化可的松丁酸酯。上述測試應變原能涵蓋糖皮質激素通常分類的A、B、C、D四組。

 

    斑試器系由惰性材料制作的IQ小室，粘附于膠帶上，購自瑞典化學診斷技術公司。

    陰性對照：本次試驗中不同的測試變應原之間互為陰性對照。

    根據國際接觸性皮炎研究組（ICDRG）的規定并進行，于第48小時取掉斑試驗物并于20min后初次觀察，另外于第72、96、120、144、168小時觀察斑試器內誘發炎癥反應的結果，并記錄之。

 

    結果

    共1822例接受糖皮質激素斑貼試驗檢查，78例陽性，陽性率為4.28%。

 

    1.0%硫氫可的松陽性5例，0.1%布地縮松陽性13例，1.0%醋酸曲安奈德陽性17例，1.0%17-戊酸倍他米松陽性7例，1.0%21-地塞米松磷酸鈉陽性25例，1.0%17-氫化可的松丁酸酯陽性28例，1.0%丙酸氯倍他索陽性1例。18例觀察到2個糖皮質激素測試變應原為陽性。其中4例為對1.0%硫氫可的松和1.0%21-地塞米松磷酸鈉陽性，1例對1.0%硫氫可的松和1.0%醋酸曲安奈德陽性，10例對0.1%布地縮松和1.0%21-地塞米松磷酸鈉陽性，1例對0.1%布地縮松和1.0%21-地塞米松磷酸鈉陽性，1例對0.1%布地縮松和1.0%17-氫化可的松丁酸酯陽性，1例對0.1%布地縮松和1.0%丙酸氯倍他索陽性。

 

    78例陽性者中，72例被檢陽性糖皮質激素與臨床使用的藥物是同一藥物，2例被檢陽性糖皮質激素與臨床使用的藥物存在交叉反應，另4例則無關聯。

 

    78例陽性者中，48h沒觀察到陽性結果，72h判讀陽性的有45例，占57.69%；96h判讀陽性的有9例，120h陽性7例，144h陽性5例，168h陽性2例，96h后共判讀陽性33例，占42.31%。

 

    討論

    糖皮質激素作為治療炎癥性皮膚病的主要藥物，盡管具有強度不同的抗炎、抗過敏作用，它們仍可成為變應原，引起接觸過敏，其機制主要是遲發型變態反應。Isaksson等報道，在歐洲，長期使用糖皮質激素的皮炎濕疹患者中，應用含1-2中糖皮質激素的常規皮膚斑貼試驗，陽性發生率大約為2.9%-5.8%。李林峰等曾對外用糖皮質激素的172例患者進行調查，發現糖皮質激素是僅次于橡膠促進劑、香料、白降汞、苯唑卡因等的常見變應原。

 

    糖皮質激素所致接觸過敏的臨床表現隱匿，臨床醫師通常忽視對糖皮質激素療效欠佳的患者可能有糖皮質激素過敏問題的存在。盡管糖皮質激素的測試變應原已被開發，臨床考慮并確診糖皮質激素過敏仍非易事。第一，精確、精細地把握糖皮質激素的適應癥、強度等使用細節，在臨床上并非總能完美無憾。第二，由于糖皮質激素本身具有抗炎、抗過敏作用，其所致變應性接觸性皮炎的臨床表可能不典型。第三，為追求更高療效、更低不良反應，環戊烷多氫菲核正被不斷地改變原有結構，更多的修飾基因將被引入，現行的四組分類和若干代表性測試變應原可能不能完全覆蓋糖皮質激素品種譜。第四，外用糖皮質激素制劑中含有基質，復方制劑中還含有其他治療成分，后兩者導致的應變性接觸性皮炎需要審慎排除。

 

    既往研究表明，糖皮質激素的接觸過敏與性別、年齡無關。我們的結果表明，過敏主要集中在氫化可的松丁酸酯、地塞米松磷酸鈉鹽、醋酸曲安奈德等，可能這些藥物此前在國內得到廣泛應用有關；僅采用布地縮松和氫化可的松篩查糖皮質激素過敏，仍有可能漏診；即使常規篩查皮膚斑貼試驗中的1-2中糖皮質激素測試變應原陰性，尚不足以否定糖皮質激素過敏，宜重視選取不同品種、濃度的糖皮質激素作測試變應原。相比于其他變應原的皮膚斑貼試驗，晚期判讀（96h后）結果也非常重要，可以避免漏讀陽性結果，此點可能與糖皮質激素作為變應原發揮作用要比其他發揮免疫抑制等作用晚有關。

 

    皮炎濕疹等患者長期持續使用糖皮質激素最初有效、后來失效，慢性炎癥皮膚病停止使用糖皮質激素后皮損消失，非感染性皮損經糖皮質激素治療后擴展，臨床出現以上情況時，建議在排除糖皮質激素的適應癥、強度等失當、糖皮質激素反跳等因素后，應當重視發生糖皮質激素變應性接觸性皮炎的可能。如為非慢性患者，還要排除糖皮質激素快速耐受。我們的78例陽性者中，72例被檢陽性糖皮質激素與臨床使用的藥物是同一化學藥物，2例被檢陽性糖皮質激素與臨床使用的藥物存在交叉反應，根據斑貼試驗結果和文獻選擇替換品種，均獲得滿意療效。這個結果表明，即使患者對某種（些）糖皮質激素過敏，仍可以選擇與所過敏藥物非同組的糖皮質激素來治療。

 

（收稿日期：2007-07-16）