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　　產(chǎn)后抑郁癥是指在產(chǎn)褥期發(fā)生的抑郁，是一種精神疾患，1968年由Pitt首次提出，其發(fā)病與生物因素和社會(huì)心理因素相關(guān)，發(fā)病率約為10%～15%。一般認(rèn)為產(chǎn)后抑郁癥的預(yù)后較好，約2/3的患者可在一年內(nèi)康復(fù)，如再次妊娠則有20%～30%的復(fù)發(fā)率。產(chǎn)后抑郁不僅危及母親健康，還會(huì)影響嬰兒的身心健康、母子關(guān)系和家庭生活質(zhì)量，因而日益受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視和關(guān)注，并對(duì)其進(jìn)行了大量研究和探討�，F(xiàn)就此研究進(jìn)展作如下綜述。

　　1 病因

　　1.1 生物因素

　　1.1.1 遺傳因素 遺傳物質(zhì)基礎(chǔ)發(fā)生病理性改變，如染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常以及基因突變等均可發(fā)揮致病作用。有精神病家族史，特別是有家族抑郁癥病史的產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)病率高。

　　1.1.2 內(nèi)分泌與神經(jīng)遞質(zhì) 較公認(rèn)的觀點(diǎn)認(rèn)為五羥色胺（5－HT）和多巴胺（DA）是抑郁癥發(fā)作中重要的神經(jīng)遞質(zhì)，體內(nèi)激素水平的急劇變化是產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的生物學(xué)基礎(chǔ)。女性分娩前后體內(nèi)內(nèi)分泌發(fā)生急劇變化，雌激素（E2）迅速下降，尤其是產(chǎn)后24h內(nèi)。雌激素能上調(diào)單胺類(lèi)遞質(zhì)在下丘腦的回收，降低大腦單胺氧化酶的活性，從而影響多巴胺在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的釋放和傳遞。古航等發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后抑郁組患者5-HT水平明顯低于正常產(chǎn)婦，提示5－HT水平變化與產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病密切相關(guān)。多項(xiàng)研究通過(guò)測(cè)定血小板5-HT濃度以反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT功能狀況，顯示抑郁癥患者血小板5－HT水平低于正常對(duì)照組，說(shuō)明抑郁癥患者5-HT減少，且抑郁越重，5-HT越低。有研究表明產(chǎn)后2～5天發(fā)生情緒障礙的產(chǎn)婦在產(chǎn)后第2天出現(xiàn)非常高的皮質(zhì)醇水平，而皮質(zhì)醇升高可使5-HT能和NE能降低，DA能升高，產(chǎn)生抑郁癥狀。羅陽(yáng)等研究了促甲狀腺激素激素（sTSH）與抑郁癥狀的關(guān)系，結(jié)果提示促甲狀腺激素與抑郁癥狀呈負(fù)相關(guān)；催乳素通過(guò)抑制性腺對(duì)促性腺激素的反應(yīng)，從而影響雌激素和孕酮的分泌，間接引起產(chǎn)后抑郁。還有研究認(rèn)為抑郁與產(chǎn)后母血中β－h(huán)CG下降速率過(guò)快有關(guān)，β－h(huán)CG在孕早期上升很快，孕中、晚期僅維持高峰值的10%直至分娩，產(chǎn)后進(jìn)一步下降，于產(chǎn)后4天消失，抑郁癥產(chǎn)婦血清中hCG濃度在分娩后下降速率過(guò)快，使產(chǎn)婦難以適應(yīng)，從而產(chǎn)生抑郁。

　　1.2 心理社會(huì)因素

　　1.2.1 心理因素 研究表明性格不穩(wěn)定的產(chǎn)婦易患產(chǎn)后抑郁，按發(fā)生產(chǎn)后抑郁的幾率大小依次排列為：內(nèi)向不穩(wěn)定型、外向不穩(wěn)定型、外向穩(wěn)定型、內(nèi)向穩(wěn)定型。心理分析學(xué)家認(rèn)為婦女在懷孕期和產(chǎn)后的行為變得更原始或具孩子氣，此改變可引起心理沖突。另外由于孕婦缺乏對(duì)分娩過(guò)程的認(rèn)識(shí)，過(guò)分擔(dān)心分娩過(guò)程中的疼痛，對(duì)分娩存在著緊張恐懼心理，因此產(chǎn)褥期婦女的情感處于脆弱階段，而產(chǎn)后一周情緒變化更為明顯，產(chǎn)婦的過(guò)度焦慮和抑郁可導(dǎo)致一系列生理、病理反應(yīng)，成為產(chǎn)后抑郁癥的促發(fā)因素。

　　1.2.2 社會(huì)因素 社會(huì)支持低或社會(huì)支持缺乏是產(chǎn)后抑郁的危險(xiǎn)因素，產(chǎn)后社會(huì)支持比產(chǎn)前社會(huì)支持對(duì)產(chǎn)后抑郁的影響更大，缺乏產(chǎn)后社會(huì)支持是生育女?huà)氲漠a(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁危險(xiǎn)性增加的主要原因。產(chǎn)婦的自我效能感、社會(huì)支持總分、主觀支持、客觀支持和支持利用度與產(chǎn)婦的抑郁情緒存在顯著負(fù)相關(guān)。調(diào)查表明婚姻滿意度低、缺乏丈夫支持的產(chǎn)婦易患產(chǎn)后抑郁，孕期應(yīng)激壓力越大、孕期發(fā)生不良事件越多，患產(chǎn)后抑郁癥的可能性越大。自我評(píng)價(jià)、婚姻中的地位、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、是否計(jì)劃妊娠、分娩環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度等對(duì)產(chǎn)后抑郁的發(fā)作也有一定的影響。

　　2 臨床表現(xiàn)和診斷

　　2.1 臨床表現(xiàn) 產(chǎn)后抑郁癥多在產(chǎn)后2周發(fā)病，產(chǎn)后4～6周癥狀明顯。臨床表現(xiàn)與一般抑郁癥狀相同，主要特征為：①情緒方面：常感到心情壓抑、沮喪、情感淡漠；表現(xiàn)為孤獨(dú)、害羞、不愿見(jiàn)人或傷心、流淚，甚至焦慮、恐懼、易怒，每到夜間加重。②自我評(píng)價(jià)較低：自暴自棄、自責(zé)、自罪，或表現(xiàn)對(duì)身邊的人充滿敵意、戒心，與家人、丈夫關(guān)系不協(xié)調(diào)。③創(chuàng)造性思維受損：主動(dòng)性降低，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，注意力難以集中，工作效率和處理事物的能力下降。④對(duì)生活時(shí)常缺乏信心：覺(jué)得生活無(wú)意義，表現(xiàn)為厭食、睡眠障礙、易疲倦、性欲減退，還可能伴有一些軀體癥狀，如頭昏頭痛、惡心、胃部灼燒、便秘、呼吸心率加快、泌乳減少等，重者甚至絕望，出現(xiàn)自殺或殺嬰的傾向，有時(shí)陷于錯(cuò)亂或昏睡狀態(tài)。

　　2.2 診斷 目前比較常用的標(biāo)準(zhǔn)是1994年美國(guó)精神病學(xué)會(huì)在《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM－IV）中制定的“產(chǎn)褥期抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)”，其內(nèi)容如下：在產(chǎn)后2周內(nèi)出現(xiàn)下列癥狀中的5條或5條以上，但至少有1條為情緒抑郁或缺乏興趣或愉悅：①情緒抑郁；②對(duì)全部或大多數(shù)活動(dòng)明顯缺乏興趣或愉悅；③體重顯著下降或增加；④失眠或睡眠過(guò)度；⑤精神運(yùn)動(dòng)性興奮或阻滯；⑥疲勞或乏力；⑦遇事皆感毫無(wú)意義或自罪感；⑧思維力減退或注意力渙散；⑨反復(fù)出現(xiàn)死亡的想法。

　　3 預(yù)防與治療

　　3.1 預(yù)防 內(nèi)分泌因素、心理因素和社會(huì)因素是產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的主要因素，各要素之間相互聯(lián)系、彼此影響、相互制約、共同作用。預(yù)防產(chǎn)后抑郁的措施：①妊娠期干預(yù)：Zlotnick等將至少有一種產(chǎn)后抑郁危險(xiǎn)因素的妊娠女性隨機(jī)分為兩組，分別接受4期干預(yù)治療和常規(guī)治療，干預(yù)措施包括發(fā)放產(chǎn)后抑郁相關(guān)的小冊(cè)子等，其內(nèi)容可使孕婦正確認(rèn)識(shí)妊娠、分娩生理，促進(jìn)家庭成員之間的相互支持，減少孕婦的各種壓力。結(jié)果產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)，常規(guī)治療組的18例中有6例出現(xiàn)顯著的產(chǎn)后抑郁，而干預(yù)組17例均未發(fā)生產(chǎn)后抑郁。②分娩期干預(yù)：產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員要注意服務(wù)的語(yǔ)言技巧，避免醫(yī)源性負(fù)面影響，分娩過(guò)程及疼痛對(duì)產(chǎn)后抑郁影響較大，對(duì)分娩過(guò)程給予充分的關(guān)注，在生理上、心理上全力支持。③分娩后干預(yù)：對(duì)具有高危因素（孕前情緒異常、手術(shù)產(chǎn)、難產(chǎn)、滯產(chǎn)等）者進(jìn)行干預(yù)，及早進(jìn)行心理咨詢與疏導(dǎo)。

　　3.2 治療

　　3.2.1 心理治療 心理治療可以使產(chǎn)后抑郁患者宣泄，感到支持、尊重、理解、信心增強(qiáng)，加強(qiáng)自我控制及建立與他人良好交流的能力，激發(fā)患者的內(nèi)在動(dòng)力去應(yīng)付自身問(wèn)題。心理治療對(duì)產(chǎn)后抑郁癥顯著有效，同時(shí)不會(huì)給母乳喂養(yǎng)的嬰兒造成任何危險(xiǎn)，因此應(yīng)被視為產(chǎn)后抑郁癥的一線治療，而不是藥物療法的輔助治療。多數(shù)研究表明，產(chǎn)后干預(yù)可有效緩解產(chǎn)后抑郁。Serwint等在一項(xiàng)納入251對(duì)母嬰的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中，醫(yī)護(hù)工作者在產(chǎn)婦分娩后通過(guò)定期上門(mén)或電話隨訪，提供基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)，結(jié)果顯示為初產(chǎn)婦保持良好心理狀態(tài)提供了有益的幫助。Armstrong等對(duì)181例自報(bào)有產(chǎn)后抑郁易感因素的女性進(jìn)行了隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，受試者被分為兩組，產(chǎn)后分別接受護(hù)士家庭訪問(wèn)及社會(huì)工作者和兒科醫(yī)師支持性干預(yù)或常規(guī)兒童健康服務(wù)，6周后家訪組女性的產(chǎn)后抑郁評(píng)分顯著降低。Hiscock等的隨機(jī)對(duì)照研究納入156名母親，其子女年齡均為6～12個(gè)月并有嚴(yán)重睡眠問(wèn)題，經(jīng)過(guò)3次睡眠行為咨詢，2個(gè)月后干預(yù)組嬰兒睡眠問(wèn)題和母親抑郁癥狀明顯改善。加拿大多倫多大學(xué)學(xué)者的一項(xiàng)薈萃分析表明，心理社會(huì)學(xué)和心理學(xué)干預(yù)可有效減輕產(chǎn)后抑郁癥患者的癥狀（Cochrane Database SystRev）在線發(fā)表于2007年10月17日）。研究者認(rèn)為，盡管多數(shù)臨床試驗(yàn)的方法學(xué)不一，但薈萃分析結(jié)果仍表明，心理社會(huì)學(xué)和心理學(xué)干預(yù)對(duì)產(chǎn)后抑郁癥患者是一種有效的治療選擇。

　　在產(chǎn)后干預(yù)內(nèi)容研究方面，Chabrol等研究表明，由支持、教育、認(rèn)知、行為和心理對(duì)立等四部分組成的干預(yù)措施有助于預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和治療產(chǎn)后抑郁。Stewart等復(fù)習(xí)了相關(guān)文獻(xiàn)，選出15項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究，總樣本量為7600名，結(jié)論為強(qiáng)化、專(zhuān)業(yè)的產(chǎn)后支持有較好前景。顏君等研究表明社區(qū)干預(yù)可有效減低初產(chǎn)婦產(chǎn)后第3個(gè)月產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率，干預(yù)內(nèi)容包括上門(mén)訪視及講座。有學(xué)者提出：要對(duì)產(chǎn)后抑郁進(jìn)行有效的預(yù)防干預(yù)需從各個(gè)方面入手，包括篩查評(píng)估、早期發(fā)現(xiàn)、重點(diǎn)干預(yù)；早期宣教、心理疏導(dǎo)、健康指導(dǎo)；建立支持系統(tǒng)；調(diào)整生活方式、建立良好的生活習(xí)慣等。因此，尋求一種集人員培訓(xùn)、心理評(píng)估、孕產(chǎn)期集體課程、家庭課程于一體的干預(yù)方法顯得尤為重要。進(jìn)行干預(yù)的主要工具為：孕期心理健康教育手冊(cè)和集體心理干預(yù)教材。孕期心理健康教育手冊(cè)通過(guò)三類(lèi)文獻(xiàn)收集了37個(gè)孕產(chǎn)婦保健之心理衛(wèi)生健康教育核心內(nèi)容，通過(guò)具體表述的分析，將同類(lèi)內(nèi)容進(jìn)行合并形成了8項(xiàng)內(nèi)容、37個(gè)項(xiàng)目。集體心理干預(yù)教材內(nèi)容包括：妊娠和產(chǎn)后焦慮/抑郁相關(guān)危險(xiǎn)因素、焦慮和抑郁的識(shí)別、心理防衛(wèi)應(yīng)對(duì)技巧、人際關(guān)系與處理、放松訓(xùn)練、分娩前認(rèn)識(shí)、危機(jī)和危機(jī)干預(yù)、應(yīng)激與應(yīng)對(duì)措施。

　　3.2.2 藥物治療 由于抗抑郁藥物在母親和胎兒或嬰兒中的不良反應(yīng)，所以藥物治療不是產(chǎn)后抑郁的首選方法。目前可用于產(chǎn)后抑郁的藥物有：①三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥：因該類(lèi)藥起效慢及代謝存在個(gè)體差異，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血藥濃度及對(duì)乳汁的影響；②單胺氧化酶類(lèi)抗抑郁藥：具有非選擇性、非可逆性的特點(diǎn)，起效快，副作用大，一般不作首選藥。目前用的嗎氯貝胺是一種安全有效的抗抑郁劑；③選擇性5-HT再攝取抑制劑：如氟西汀、舍曲林，副作用小，而療效與傳統(tǒng)藥物相當(dāng)，抗抑郁藥應(yīng)足量并連續(xù)應(yīng)用8周。在妊娠期患抑郁或繼往有產(chǎn)后抑郁癥史者，產(chǎn)后立刻給予預(yù)防性抗抑郁藥是有益的。

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