老年黃斑變性的現(xiàn)狀和治療（1）

許迅上海市視覺復(fù)明臨床醫(yī)學(xué)中心主任市一醫(yī)院副院長、眼科主任 

什么是黃斑變性？   

先了解一下眼睛的主要構(gòu)造：   

人的眼睛就像一臺小型照相機，前面有角膜、晶體等結(jié)構(gòu)，好比照相機的鏡頭，脈絡(luò)膜相當(dāng)于暗箱，而視網(wǎng)膜相當(dāng)于底片。自然界的各種物質(zhì)通過光照反射出明暗不同的光線，這些光線通過角膜、晶狀體、玻璃體這些透明物質(zhì)的折射在視網(wǎng)膜上成像構(gòu)成光刺激，再經(jīng)過一系列的物理化學(xué)變化，由視神經(jīng)傳入大腦皮質(zhì)的視覺中樞，這樣我們就能看見周圍的物體。白內(nèi)障就是晶體的混濁，但是白內(nèi)障可以做手術(shù)換上一個人工晶體而恢復(fù)視力。而視網(wǎng)膜的病變，就好像照相機的底片出現(xiàn)了問題，這是最棘手的問題。目前全世界還沒有成熟的方法能夠置換視網(wǎng)膜，現(xiàn)在只能置換角膜、晶體、玻璃體。   

眼底的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)對人的眼睛是非常重要的，視網(wǎng)膜中最重要的部位稱為黃斑，黃斑部含有豐富的葉黃素，因此而得名。它的中央有一個小凹叫做黃斑中心凹，中心凹是視網(wǎng)膜上視覺最敏銳的部位，也是最關(guān)鍵的部位，它主要是起到精細(xì)視覺的作用，區(qū)別各種各樣的顏色，包括讀書、看報、看電視，看遠(yuǎn)方的物體，都是靠視網(wǎng)膜中的黃斑區(qū)域，一旦黃斑損傷，人的中心視力就會嚴(yán)重下降。黃斑在整個視網(wǎng)膜中的區(qū)域非常小，但是所處的位置非常中間，作用又十分重要。   

什么是黃斑變性（AMD）呢？就是黃斑的區(qū)域出現(xiàn)了病理改變，它可以有很多原因引起，最常見的第一種稱為與年齡相關(guān)的黃斑變性，俗稱為老年性黃斑變性；第二類是高度近視，即病理性近視引起的黃斑變性。其他原因的還有很多，例如中心性滲出性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、血管條紋征等。  

 老年黃斑變性的危害：老年性黃斑變性是一種慢性眼病，是與年齡相關(guān)的黃斑區(qū)變性，它能引起中心視力的急劇下降，而中心視力是日常活動所必需的，如閱讀、看時間、識別面部特征和駕駛等。它是不可逆的中心視力的下降或喪失，很難再治愈。

老年性黃斑變性多發(fā)生在45歲以上，年齡越大，發(fā)病率就越高。年齡相關(guān)性黃斑變性的發(fā)病率有種族差異，白種人的發(fā)病率高于有色人種。 

  今天介紹這種疾病，因為它是西方發(fā)達(dá)國家引起50歲及以上人群重度視力喪失的主要原因之一，也是全球成人致盲的首要疾病之一。   

在中國，首位的致盲原因大家都認(rèn)為是白內(nèi)障，在上海地區(qū)已經(jīng)不是這種情況了，因為上海的醫(yī)療條件比較好，白內(nèi)障基本都能得到有效的治療，而老年性黃斑變性成為非常重要的老年人的致盲原因。

老年性黃斑變性有時發(fā)展得很慢而使你察覺不到視力的改變，有時卻進(jìn)展迅速。它不會引起疼痛，但會剝奪您識別眼前物品的能力。通常多為一眼先發(fā)病，起初常被忽視。一眼具有老年性黃斑變性的患者，5年內(nèi)另外一只眼有40％的幾率也發(fā)展為該病。   

主要病理改變是黃斑區(qū)視網(wǎng)膜色素上皮增殖、萎縮、脫離，最可怕的是出現(xiàn)視網(wǎng)膜下的脈絡(luò)膜新生血管膜，這些不健康的血管膜容易破裂、出血及形成瘢痕。新鮮的出血是鮮紅色的，時間一長就會變成暗紅色。  

 盡管老年性黃斑變性的發(fā)病率在增加，而且它還有造成嚴(yán)重視力損害的危險，但公眾對它的認(rèn)識和注意很低。一項國際性的調(diào)查顯示，受調(diào)查的成人中只有2％認(rèn)為它是50歲以上人群中致盲的主要原因，82％的受調(diào)查者并不熟悉老年性黃斑變性。  

 老年性黃斑變性的病因目前還不清楚。它可能是一種多因素影響的疾病，除了年齡因素外，其他還未達(dá)到確切證實的因素有人種、性別、遺傳、黃斑長期慢性的光損傷、代謝、營養(yǎng)、吸煙、環(huán)境等。在一定程度上，年齡相關(guān)性黃斑變性是一種遺傳性疾病。年齡相關(guān)性黃斑變性患者的直系親屬發(fā)病率高，高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、肥胖、抽煙和飲酒，以及淺色素虹膜、遠(yuǎn)視、白內(nèi)障的患者更易患病。  

 老年黃斑變性的類型    老年性黃斑變性分為干性和濕性兩種.

在上海的最新調(diào)研中50歲以上人群的患病率占15.5％，其中濕性占11.9％，就是指有新生血管的；干性占88.1％，就是沒有出血，有視力下降，但比較緩慢，沒有濕性那么嚴(yán)重。    非新生血管性AMD（干性的）約占80％－85％，在眼底可見玻璃膜疣，也可逐步引起黃斑區(qū)變薄，從而使功能受到一定的影響。最常見的癥狀為輕度視力模糊。

一般情況下，干性老年性黃斑變性多發(fā)生于50歲以上，視力常為緩慢下降或視物變形。干性老年性黃斑變性，其視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞吞噬能力下降，脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜之間堆積了很多垃圾，營養(yǎng)的輸送和廢物的排出出現(xiàn)障礙。這樣視網(wǎng)膜就會被提高，看物時就會出現(xiàn)歪曲。干性AMD通常進(jìn)展緩慢，但是可能發(fā)展為更為嚴(yán)重的濕性AMD。   

新生血管性AMD（濕性的）約占15％－20％，多發(fā)生于60歲以上的老年人，常為一眼突然發(fā)生視力障礙，另一眼正常或處于病變早期，幾年后也發(fā)生同樣病變。隨著病程的進(jìn)展，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明。   

它造成視力損害的原因主要是異常的新生血管在黃斑部的視網(wǎng)膜下生長，稱為脈絡(luò)膜新生血管（CNV），引起視網(wǎng)膜出血、水腫及視網(wǎng)膜組織的破壞，最終導(dǎo)致疤痕形成，從而視力喪失。  

 與干性相比，濕性AMD進(jìn)展得更為迅速，而且導(dǎo)致更嚴(yán)重的中心視力喪失。濕性老年性黃斑變性的脈絡(luò)膜血管異常增生，這些新生血管是相當(dāng)不健康的，它們突破玻璃膜，進(jìn)入視網(wǎng)膜下面，這種不健康新生血管相當(dāng)容易破裂出血，出血以后形成的疤痕是老年性黃斑變性終末期的改變，到這一時期都沒有什么好的辦法治療。   

因此如果您察覺到您的視覺有改變時，請立即去醫(yī)院就診，以便早期發(fā)現(xiàn)病變，從而得到及時治療。   

老年黃斑變性的癥狀和診斷    主要癥狀是中心視力下降，視野中心有黑影遮擋，雙眼視物時可能不會出現(xiàn)這樣的問題，但用單眼時，就會在視野中出現(xiàn)黑影。另外就是視物會變形、直線變彎、水平線變波浪形等，本來很美麗的圖像看起來也歪歪扭扭了。

還有就是看東西的對比度會下降，眼前不是鮮艷、清晰的畫面，而變成灰蒙蒙的難以辨別的圖像。   

為了在出現(xiàn)重度視力喪失前發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜新生血管，建議對患者定期自我進(jìn)行Amsler表格檢查。大家看手中的方格表，正常視覺看到的是均勻等大的直線方格，中間有一個小的邊界清楚的黑點。檢查的方法是先戴上日常用的眼鏡，遮住一只眼，另外一只眼看方格表的中央點，然后再換第二只眼。當(dāng)注視中心點時，正常人不會發(fā)現(xiàn)變形或中心暗點（兩者均為年齡相關(guān)性黃斑變性的體征）。如果有網(wǎng)格模糊、變形或顏色異常，就說明您的黃斑部有異常病變了，必須到眼科進(jìn)行進(jìn)一步的檢查了。  

 診斷主要靠患者主訴視力下降、看東西變形、模模糊糊、有暗點等異常表現(xiàn)。具有這樣表現(xiàn)的50歲以上者用Amsler表格檢查，如果直線看成是歪曲變形的，中央有暗點，那么就提示有老年性黃斑變性。進(jìn)行（矯正）視力檢查不到1.0，結(jié)合眼底的表現(xiàn)，再進(jìn)行眼底血管造影檢查，看血管是否有滲漏，就能作出診斷了。  

 老年黃斑變性的治療    干性老年性黃斑變性到目前為止沒有確定有效的治療方法，它的病變緩慢，可以用一些藥物去控制和阻止它的發(fā)展，并給患者提一些建議性的預(yù)防方法，比如不吸煙，多吃綠葉蔬菜；控制體重和血壓、血脂、血黏度，服用抗氧化劑，最普通的是維生素C；補充微量元素等。這些都不可能使視力完全恢復(fù)，只能延緩它的進(jìn)一步發(fā)展。    濕性的老年性黃斑變性危害很大。

從上世紀(jì)70年代就開始探索它的治療方法。   

第一是激光治療，僅適合病變不在黃斑中央處，而在黃斑中心凹外且邊界清晰的病灶，因為它的原理是用高能量的激光束摧毀病變，但是同時會破壞正常的視網(wǎng)膜組織，若激光打到黃斑中心凹，就會出現(xiàn)不可逆的視力損傷。而且50％以上的病灶會復(fù)發(fā)。  

 第二是手術(shù)治療，如視網(wǎng)膜下新生血管的切除、黃斑轉(zhuǎn)位術(shù)等。但手術(shù)風(fēng)險相當(dāng)大，現(xiàn)在比較少用。因為如果術(shù)后造成嚴(yán)重的并發(fā)癥的話，對黃斑會產(chǎn)生無法彌補的破壞，應(yīng)該盡量采取保險系數(shù)大的安全性更好的治療。   

第三是經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǎ═TT）。但是它的問題是正常和不正常的血管都會受到損傷，新生血管比較脆弱，對溫?zé)岑煼ㄊ紫犬a(chǎn)生反應(yīng)的是那些不健康的新生血管，然后是一些正常的血管，所以應(yīng)該控制在正常的組織還未受到損傷前照射就要停止，這種控制相當(dāng)困難，現(xiàn)在國外臨床試驗并未證實它的治療效果。黃斑中心凹的病變也不適合用TTT治療。 

  第四，光動力療法（PDT），這是一種最新的治療方法，是中國食品藥品管理局去年底批準(zhǔn)、今年4月初正式在中國上市的。光敏藥物維速達(dá)爾榮獲享有制藥界諾貝爾獎美譽的PrixGalien獎，是一個突破性的藥物。目前它是美國FDA批準(zhǔn)的唯一治療老年性黃斑變性等引起脈絡(luò)膜新生血管性疾病的光動力療法的藥物，已經(jīng)在全球140多個國家和地區(qū)上市。    第五是抗新生血管生長類藥物，目的在于抑制一些形成新生血管相關(guān)的因子促進(jìn)血管生成和血管滲透性的作用。目前我國還沒有開始進(jìn)行這方面藥物的臨床試驗。

 光動力治療的原理和療效    光動力治療的原理是靜脈里面打一種叫維速達(dá)爾的光敏劑，通過靜脈輸入后主要和血流中的低密度脂蛋白相結(jié)合，而老年性的黃斑變性的新生血管壁內(nèi)皮細(xì)胞膜表面有大量的低密度脂蛋白受體，光敏劑跟著低密度脂蛋白去和受體結(jié)合，因此大量地聚集在新生血管中，而被細(xì)胞攝取，與細(xì)胞內(nèi)或胞漿的成分結(jié)合，然后有一個特定波長的非熱能激光照射，非熱能激光將維速達(dá)爾這種光敏劑活化，活化后的維速達(dá)爾產(chǎn)生了光化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生自由基和單態(tài)氧，這些物質(zhì)能夠造成細(xì)胞膜等細(xì)胞結(jié)構(gòu)的損害而封閉病變的脈絡(luò)膜新生血管。靜脈輸入的時間是有規(guī)定的，要在10分鐘內(nèi)勻速打進(jìn)去，間隔5分鐘后進(jìn)行激光照射，照射持續(xù)時間是83秒。    應(yīng)用維速達(dá)爾的光動力治療能夠阻止病變的進(jìn)展，維持患者的視力、對比敏感度等視功能，減輕中心暗點，提高患者閱讀速度，可以長期保持視覺質(zhì)量，這樣就能維持生活質(zhì)量。如果看病及時，能夠早期發(fā)現(xiàn)和治療，那些有新鮮小病灶的病人還能提高視力。    維速達(dá)爾的半衰期是5－6小時，在24小時內(nèi)可以從體內(nèi)排出來，主要在肝臟進(jìn)行代謝。因為是光敏劑，所以治療能引起患者的皮膚和眼睛產(chǎn)生一過性的光過敏現(xiàn)象，但是藥物的代謝特點使得光敏感器很短，接受治療的患者只要在48小時內(nèi)（美國FDA規(guī)定是避光5天）相對避光即可。需要避免照射的光線是強烈的日光、牙科和手術(shù)光源、明亮的鹵素?zé)舻龋�所以治療�?dāng)天要戴寬沿帽、墨鏡、手套，穿長袖上衣和長褲到醫(yī)院來。但是不應(yīng)該一直呆在黑暗的環(huán)境中，因為適當(dāng)暴露皮膚在正常的室內(nèi)光線有助于激活皮膚中的藥物。   

目前全球已經(jīng)使用了超過10萬次，是有很好安全性的。但是和任何藥物一樣都是有不良反應(yīng)的，常見的就是一種暫時性的視力模糊或其他視力紊亂，輸液時一過性的背痛，注射的局部有反應(yīng)等。前兩者通常是短暫的，很快能夠恢復(fù)，后者通過正規(guī)的輸液程序是能夠避免的。   

以上這些方法大都是治標(biāo)不治本的，現(xiàn)在的治療方法多是對于長出的新生血管進(jìn)行封閉，對于還未長出的新生血管如何控制，目前這方面的藥物還在試驗之中。另外還有視網(wǎng)膜的移植術(shù)，也在探索之中，干細(xì)胞移植的干細(xì)胞來源相當(dāng)不容易解決，而且這涉及到一個倫理學(xué)的問題。   

對于比較晚就診和治療的老年性黃斑變性引起的低視力，可以應(yīng)用低視力助視器等來維持患者的日常生活。   

病理性近視的黃斑變性    病理性近視是指近視度數(shù)超過600度，通常眼軸長大于26毫米。病理性近視眼軸延長，脈絡(luò)膜鞏膜變薄，引起黃斑附近的視網(wǎng)膜組織缺血缺氧，導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的眼部病變，最終會導(dǎo)致失明。這些病變包括玻璃體變性、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜萎縮斑、黃斑孔和脈絡(luò)膜新生血管等。這些改變也可以在黃斑區(qū)，尤其是脈絡(luò)膜新生血管主要在黃斑區(qū)。   

病理性近視是50歲以下人群中脈絡(luò)新生血管產(chǎn)生的最常見原因。目前也是病因不明，東方國家病理性近視率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于西方國家，可能與種族有關(guān)。我國發(fā)病人數(shù)占總發(fā)病人數(shù)的1％－2％。其中隨著科學(xué)的進(jìn)步、電腦的普及、工作強度的增加，中青年病理性近視眼的發(fā)病率也在不斷上升，診斷和治療也大致和老年性黃斑變性類似。如果患者眼底反復(fù)出現(xiàn)出血，有了疤痕，到了晚期，治療效果不佳，應(yīng)該早期發(fā)現(xiàn)并治療。   

病理性近視為什么也會產(chǎn)生和老年性黃斑變性相似的脈絡(luò)膜新生血管呢？由于眼軸拉長，眼的不同層面尤其是視網(wǎng)膜都受到一定的張力，可以引起視網(wǎng)膜變性，出現(xiàn)視網(wǎng)膜條紋和視網(wǎng)膜孔。另外，患眼的血循環(huán)也會受到影響，通常會出現(xiàn)缺血區(qū)。

在黃斑水平，所有這些變性都會引起脈絡(luò)膜來源的新生血管的生長。隨著新生血管的生長，它們會破壞其下的視網(wǎng)膜組織。此病理過程是不可逆的，如果不被阻止，可以引起中央視力喪失。脈絡(luò)膜新生血管是病理性近視患者致盲最常見的原因。據(jù)估計，病理性近視中5％－10％會發(fā)生脈絡(luò)膜新生血管。目前繼發(fā)于病理性近視的脈絡(luò)膜新生血管的最有效的治療方法是應(yīng)用維速達(dá)爾的光動力學(xué)治療。   

由于兒童也有很多先天性或發(fā)育性的眼病，所以應(yīng)該是從兒童抓起，注意用眼衛(wèi)生，45歲以上的中老年人要經(jīng)常到醫(yī)院眼科檢查眼底，才能做到預(yù)防和早期診斷治療各種眼病，保護(hù)我們“心靈的窗戶”。