導(dǎo)讀：目的 探討腦癱兒童嗓音障礙的治療。方法 對1名患兒進(jìn)行一對一訓(xùn)練，對訓(xùn)練前后的嗓音評估進(jìn)行對比分析。結(jié)果 經(jīng)過1個月的訓(xùn)練，腦癱患兒的嗓音明顯得到提高。結(jié)論 合理地為腦癱兒童設(shè)置訓(xùn)練計劃，是合理有效的。

　　隨著社會的進(jìn)步、生活水平的提高和社會交往的頻繁，人們對如何保留和提高發(fā)聲功能越來越重視。雖然嗓音疾病的診斷與治療已經(jīng)得到了相當(dāng)?shù)倪M(jìn)步，但是缺乏系統(tǒng)的治療方法。因為嗓音是一種復(fù)雜的多維現(xiàn)象，又是一種主觀心理聽覺現(xiàn)象。

　　在腦癱兒童中，嗓音障礙兒童約占語言障礙兒童的25%，而且出現(xiàn)越來越多的趨勢。導(dǎo)致絕大多數(shù)腦癱兒童嗓音障礙都是功能性的。造成功能性嗓音障礙的原因是患者嗓音的濫用和誤用。嗓音的濫用主要包括大喊尖叫、咳嗽和過度清嗓等；嗓音的誤用包括說話時硬起音、說話響度過高等。另外還有其他的原因：說話過于緊張、呼吸障礙、舌位不正確等。根據(jù)腦癱兒童嗓音問題，進(jìn)行分析與矯治如下。

　　1 對象與方法
　　1.1對象
　　選擇患有嗓音障礙的腦癱兒童1例，男童，年齡為4歲1個月,肌張力較高。2010年3月進(jìn)入哈爾濱兒童醫(yī)院語言認(rèn)知訓(xùn)練中心，接受嗓音言語矯治。能說簡單音、語調(diào)較高、不能連句、別人無法聽懂其說話，舌后縮。進(jìn)行1個月的治療,每周4～5節(jié),每節(jié)課30分鐘。
　　1.1.1評估與測量 特殊兒童嗓音音質(zhì)評估主要由主觀評估與客觀測量兩部分組成。患者在一個隔聲效果較好的訓(xùn)練室里與治療師進(jìn)行簡單的對話交流，將對話的內(nèi)容錄音，采用耳式麥克風(fēng)采集聲音樣本。聽評委由3名治療師組成，治療師通過傾聽患者的錄音里的嗓音給予評估。評估包括嗓音的一般描述：選擇合適的等級：偏低(↓)、正常(－)或偏高(↑)對嗓音音調(diào)、嗓音響度、起音（發(fā) 鴨、娃娃、爺爺）、嗓音速率（數(shù)數(shù)）進(jìn)行評估；另外評估還包括聽覺感知GRBAS描述：評估參數(shù)采用GRBAS系統(tǒng)（G：綜合型；R：粗糙型；B：氣息型；A：無力型；S緊張型）；4級評估標(biāo)準(zhǔn)：0為正常嗓音；1級為輕度障礙；2級為中度障礙；3級為重度障礙。

　　1.2方法
　　首先進(jìn)行響度訓(xùn)練，將患兒的響度降低，改善音調(diào)，降至正常范圍，本例采用喉部手法推拿法、基礎(chǔ)訓(xùn)練、個體訓(xùn)練。每周5次，療程1個月。
　　1.2.1喉部手法推拿法
　　①治療師將拇指與中指、無名指為位，放于甲狀軟骨板后緣中點，讓患兒發(fā)/i/音。同時手指向內(nèi)加壓。
　　②治療師將拇指壓迫喉結(jié)向后，使聲帶放松，同時發(fā)/a/音。正常發(fā)聲下，當(dāng)壓迫喉結(jié)時，音調(diào)下降，聲音變低沉。
　　③治療師雙手食指、中指、無名指、小指4指在向下再向前推壓頸后部第4至第7頸椎兩側(cè)推壓，讓患兒調(diào)節(jié)好吸氣狀態(tài)，分別發(fā)/a/、/i/、/o/、/u/，使每個原音最長聲時達(dá)到最大限度，約15s左右。使整個頸前部處于松弛狀態(tài)。
　　1.2.2基礎(chǔ)訓(xùn)練 主要運(yùn)用心理治療、呼吸訓(xùn)練和聲帶放松訓(xùn)練。

　　①心理治療：沙盤療法，一種心理治療的創(chuàng)造和象征形式，在所營造的“自由和保護(hù)的空間”氣氛中，把沙子、水和沙具運(yùn)用在富有創(chuàng)意的意象中，便是沙盤游戲之心理治療的創(chuàng)造和象征模式。一個系列的各種沙盤意象，反映了沙盤游戲者內(nèi)心深處意識和無意識之間的溝通與對話，以及由此而激發(fā)的治愈過程、身心健康發(fā)展以及人格的發(fā)展與完善。是分析心理學(xué)理論同游戲以及其他心理咨詢理論結(jié)合起來的一種心理臨床療法，通過創(chuàng)造的意象和場景來表達(dá)自己，直觀顯示內(nèi)心世界，從而可以繞開咨詢中的阻抗，是要通過根本目的和治愈原理的過程來接觸無意識進(jìn)而達(dá)到心靈發(fā)展和轉(zhuǎn)化的目的，了解患兒內(nèi)心世界，建立交流的橋梁。分為10天1次，每次1小時，進(jìn)行患兒心理疏導(dǎo)，使患兒更加配合矯治。

　　音樂放松法：根據(jù)患兒的心理特點，循序漸進(jìn)播放音樂。音樂是一種旋律，一種語言，一種心境，是歡樂、悲哀、憂郁、幽默、憤怒等情緒以聲音形式的體現(xiàn)，音樂的魅力可以抵達(dá)人的心靈、撥動人的神經(jīng)，讓人在流動的、玄想的體驗中澆注心靈的藥方，音樂以獨(dú)特的形式反映了宇宙的本質(zhì)，也反映了人類的心靈狀態(tài)，它能廣泛而深刻地影響人的身心，具有獨(dú)特的放松功能，使患兒更早地放松肌張力，刺激聽覺。在嗓音言語矯治課前10分鐘，進(jìn)行以音樂方式的放松，可使患兒情緒更緩和，更積極地接受矯治。

　　②呼吸方法：建立有效的生理呼吸方式，生理呼吸訓(xùn)練共分為七個步驟：第一節(jié)為仰位訓(xùn)練，包括四個步驟：閉目靜心，腹部感覺，胸腹同感，口腹同感；第二節(jié)為側(cè)位訓(xùn)練；第三節(jié)為坐位訓(xùn)練；第四節(jié)為站位訓(xùn)練。吸氣與呼氣時間的比值為2∶3。
　　當(dāng)生理呼吸過渡到言語呼吸時，采用深呼吸后，運(yùn)用最長聲時發(fā)/a/、/i/、/u/來讓患兒感受腹部的變化并能控制氣息，通過數(shù)數(shù)1、2、3……直到氣息無力發(fā)聲為止。同時，要患兒模仿治療師的語句，進(jìn)行發(fā)聲練習(xí)，可以從雙音節(jié)發(fā)聲到多音節(jié)發(fā)聲的呼吸模式轉(zhuǎn)變，從而讓患兒更加自然地掌握呼吸頻率與節(jié)奏。

　　③聲帶放松法：通過打“嘟”音，有效地放松喉內(nèi)肌群。包括平調(diào)、降調(diào)和轉(zhuǎn)調(diào)方法。
　　準(zhǔn)備動作：直位坐，雙腳左右分開，兩腳與肩平行，雙手自然下垂。具體步驟如下：
　　平調(diào)：深吸氣后，緊閉雙唇，氣流由肺部發(fā)出，雙唇振動并帶動聲帶振動，持續(xù)發(fā)“嘟”音，反復(fù)此運(yùn)動3～5s。
　　降調(diào)：深吸氣后，緊閉雙唇，氣流由肺部發(fā)出，雙唇振動并帶動聲帶振動，音調(diào)向下變化，持續(xù)發(fā)“嘟”音，重復(fù)此運(yùn)動3～5s。
　　轉(zhuǎn)調(diào)：深吸氣后，緊閉雙唇，氣流由肺部發(fā)出，雙唇振動并帶動聲帶振動，音調(diào)上下變化，持續(xù)發(fā)“嘟”音，重復(fù)此運(yùn)動3～5s。

　　1.2.3個體訓(xùn)練
　　①舌的運(yùn)動訓(xùn)練：/da/、/ta/的連續(xù)發(fā)音與舌的前伸訓(xùn)練、舌前伸力量訓(xùn)練，并結(jié)合發(fā)/a/音，用壓舌板壓舌部的馬蹄形反射區(qū)，讓患兒的舌尖用力向前頂，而舌骨后部位置則不可降低，正確地感受舌位，打開口腔，減輕嗓音部分壓力。
　　②哈欠嘆息法：讓患兒很放松地張開嘴發(fā)老虎的叫聲和打哈欠，呼氣發(fā)嘆氣聲，體會舒適感；嘆息時發(fā)/h/，開始每次只發(fā)一個，逐漸增加到四至五個；要求患者嘆息時發(fā)/ha/，注意發(fā)音時應(yīng)該盡量舒適、柔和；要求患者嘆息時發(fā)以/h/開頭的詞語或句子；最后，要求患者嘆息時發(fā)/a/i/u/，然后過渡到相關(guān)的詞語和句子。
　　③降調(diào)訓(xùn)練：使用哼鳴法，雙唇閉合，喉部肌肉放松。單純的哼音能使患者在發(fā)聲過程中呼吸與發(fā)聲活動統(tǒng)合起來，達(dá)到呼吸、發(fā)聲的動力平衡，使口底肌肉、咬肌及下頜放松，使舌骨和甲狀軟骨喉結(jié)之間的距離拉開，哼鳴聲即從口咽部向鼻咽部方向沖擊而發(fā)出，放松嗓音緊張度，加強(qiáng)共鳴的清晰度。結(jié)合呼吸調(diào)節(jié)，使用階梯回答問題的語氣降低音調(diào)，如發(fā)一個韻母時，先用升調(diào)，再用降調(diào)，就如同自問自答的語氣說話。使音調(diào)升高到最高音調(diào)之后，將音調(diào)降低2～3個音級，便是患兒合適的目標(biāo)音調(diào)。也可使用實時言語測量儀幫助患者找到其目標(biāo)音調(diào)，并進(jìn)行反復(fù)的音調(diào)可視反饋匹配訓(xùn)練。

　　2 結(jié)果
　　評估結(jié)果對比。
　　2.1基線期的評估
　　2.1.1嗓音音質(zhì)的一般描述
　　2.1.2聽覺感知評估GRBAS描述
　　注意：GRBAS尺度：(0)正常，(1)輕度，(2)中度，(3)重度。
　　2.1.3最長聲時為：0.5秒。（中國人最長聲時的參考標(biāo)準(zhǔn)，4歲為3.9秒）
　　2.2處理期的評估
　　2.2.1嗓音音質(zhì)的一般描述
　　2.2.2聽覺感知評估GRBAS描述
　　2.2.3最長聲時為：4.2秒。（中國人最長聲時的參考標(biāo)準(zhǔn)，4歲為3.9秒）

　　通過對患者的評估可以看出，經(jīng)過一段時間的治療，患者的嗓音音質(zhì)在聽感上得到了一定的改善。

　　嗓音疾病引起的不同程度的聲音嘶啞，其發(fā)生機(jī)制，一方面是由于發(fā)聲時聲帶閉合不良引起氣流漏出產(chǎn)生氣息聲；另一方面是聲帶黏膜僵硬或者質(zhì)量改變導(dǎo)致聲帶振動紊亂（非周期性振動）產(chǎn)生粗糙聲，氣息聲和粗糙聲不同比例的組合構(gòu)成了不同的嘶啞聲。

　　腦癱兒童由于存在運(yùn)動障礙，家長對患兒的言語并不關(guān)心，患兒就會運(yùn)用肢體語言和家長交流。并且很多家長抱著“貴人語遲”的思想，使患兒錯過最佳治療期。所以，患兒的嗓音問題更加得不到注意，導(dǎo)致嗓音障礙的腦癱兒童對說話沒有興趣或產(chǎn)生恐懼，不能進(jìn)行有效的交流。目前國內(nèi)對嗓音障礙缺乏更加系統(tǒng)有效的矯治與評估，所以，此矯治訓(xùn)練是對腦癱兒童的新嘗試。

　　參 考 文 獻(xiàn)
[1]黃昭鳴，黃鶴年，陳玉琰．喉功能臨床測量和嗓音治療的新理論與新技術(shù)．華東師范大學(xué)出版社.
[2]江德勝，余養(yǎng)居主編．嗓音外科學(xué).世界圖書出版社.
[3]李德炎，張?zhí)m亭，尹彪中，李如球主編．小兒腦性癱瘓治療與康復(fù)工程.中國醫(yī)藥科技出版社.
[4]黃昭鳴，杜曉新.言語障礙的評估與矯治.華東師范大學(xué)出版社.

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