(震顫麻痹)

　　一種突發(fā)的,緩慢進(jìn)展的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,其特征是動(dòng)作的緩慢與缺失,肌肉僵直,靜止性震顫和姿勢(shì)不穩(wěn).

　　帕金森病是老年人中第四位最常見的神經(jīng)變性疾病.在≥65歲的人群中,1%患有本病;在>40歲的人群中則為0.4%.本病也可在兒童期或青春期發(fā)病(少年型帕金森綜合征).

　　病因?qū)W和病理生理學(xué)

　　在原發(fā)的帕金森病中,黑質(zhì),藍(lán)斑與其他腦干多巴胺能細(xì)胞群內(nèi)有色素性神經(jīng)元的喪失.病因不明.黑質(zhì)有傳出纖維投射至尾核與殼核,黑質(zhì)神經(jīng)元的喪失會(huì)造成這些區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)的耗竭.本病一般在40歲以后發(fā)病,在老齡組內(nèi)發(fā)病率逐步增高.

　　繼發(fā)性帕金森綜合征是由其他特發(fā)性變性疾病,藥物或外源性毒素引起基底節(jié)內(nèi)多巴胺作用的喪失或受到干擾所致.繼發(fā)性帕金森綜合征最常見的原因是服用抗精神病藥物或利血平,這些藥物能阻斷多巴胺受體從而產(chǎn)生帕金森綜合征.同時(shí)應(yīng)用抗膽堿能藥物(如苯甲托品0.2~2mg口服,每日3次)或金剛烷胺(100mg口服,每日2次)可能使癥狀有所減輕.較少見的病因包括一氧化碳或錳中毒,腦積水,結(jié)構(gòu)性病變(累及中腦或基底節(jié)的腫瘤或梗塞),硬膜下血腫以及一些變性疾病包括紋狀體黑質(zhì)變性與多系統(tǒng)萎縮(見下文脊髓小腦變性).N-MPTP(n-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氫吡啶)是街頭海洛因合成中的一種副產(chǎn)品,在一些應(yīng)用靜脈注射藥物成癮的人中能引起嚴(yán)重的,突發(fā)的,不可逆的帕金森綜合征.腦炎后帕金森綜合征發(fā)生于1918~1924年期間流行的甲型腦炎(von　Economo腦炎)之后,現(xiàn)在已罕見,是由于炎癥過程破壞了黑質(zhì)所在的中腦部位.

　　癥狀和體征

　　50%~80%的病例起病隱襲,首發(fā)癥狀通常是一側(cè)手部的4~8Hz的靜止性捻丸樣震顫.這種震顫在肢體靜止時(shí)最為顯著,在肢體執(zhí)行活動(dòng)時(shí)減弱,在睡眠中消失;情緒緊張或疲勞能使震顫加重.通常震顫在雙手,雙臂與雙腿最為嚴(yán)重,癥狀出現(xiàn)的先后順序也是手部最早,腿部最遲.下頜,舌頭,前額與眼瞼也能出現(xiàn)震顫,但發(fā)聲不受影響.許多病人只表現(xiàn)僵直;不出現(xiàn)震顫.僵直進(jìn)展性加重,動(dòng)作變得愈來愈慢(動(dòng)作緩慢),愈來愈少(動(dòng)作過少),愈來愈難發(fā)動(dòng)(動(dòng)作缺失).僵直再加上動(dòng)作過少可能促成肌肉酸痛與疲乏的感覺.面無(wú)表情,成為面具臉,口常張開,眨眼減少,可能造成與抑郁癥相混淆.軀體姿勢(shì)前屈.病人發(fā)現(xiàn)開步很困難;步態(tài)拖曳,步距縮小,兩上肢齊腰呈固定屈曲位,行走時(shí)兩上肢沒有自然的擺動(dòng).步態(tài)可以出現(xiàn)并非有意的加速,病人為了避免跌倒而轉(zhuǎn)入奔走,出現(xiàn)慌張步態(tài)(festination).由于姿勢(shì)反射的喪失,病人身體的重心可發(fā)生移位而出現(xiàn)前沖(propulsion)或后沖(retropulsion).講話聲音減弱,出現(xiàn)特征性的單調(diào)而帶口吃狀的吶吃.動(dòng)作過少加上對(duì)遠(yuǎn)端肌肉控制的障礙可引起寫字過小癥(micrographia)以及執(zhí)行日常生活活動(dòng)時(shí)日益加重的困難.大約50%的病例有癡呆癥狀,而且抑郁癥也屬常見.

　　在進(jìn)行體檢時(shí),將病人的肢體作被動(dòng)屈伸時(shí)會(huì)遇到一種順應(yīng)而不變的鉛管樣僵直;如有附加的震顫則會(huì)出現(xiàn)齒輪狀僵直.感覺檢查通常正常.可觀察到自主神經(jīng)功能障礙的體征(如皮脂腺分泌過多,便秘,尿急,直立性低血壓).肌力通常正常,雖然有用的肌肉力量可有所減弱,而且執(zhí)行快速連續(xù)性動(dòng)作的能力也有障礙.反射正常,但由于顯著的震顫或僵直可能不易引出.

　　腦炎后帕金森綜合征病例中可發(fā)生眼動(dòng)危象(即頭,眼強(qiáng)迫性的,持續(xù)的偏斜),其他肌張力障礙表現(xiàn),自主神經(jīng)不穩(wěn)定現(xiàn)象,與性格改變.

　　診斷

　　提示本病的早期體征有眨眼動(dòng)作的減少,面部表情的缺乏,各種動(dòng)作的減少,與姿勢(shì)反射的障礙.在疾病初期大約70%病例有震顫,但往往隨著疾病的進(jìn)展震顫也會(huì)有所減弱.雖然偶爾僵直可能很輕微或甚至缺如,但如果只有震顫而不具備上述這些征象,則應(yīng)考慮其他的診斷,或有需要在以后再進(jìn)行復(fù)查,因?yàn)槿绻�病人的確患有帕金森病則陸續(xù)會(huì)出現(xiàn)新的體征.最常與帕金森病發(fā)生混淆的是原發(fā)性震顫(見上文震顫),但原發(fā)性震顫的病人面部表情正常,動(dòng)作的速度也正常,而且無(wú)步態(tài)障礙.而且原發(fā)性震顫是動(dòng)作性震顫,不是在帕金森病中最常見的靜止性震顫.自發(fā)性動(dòng)作有所減少,伴有因風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起的小步步態(tài),輕度抑郁或癡呆的老年人與帕金森病病人的區(qū)別可能比較困難.繼發(fā)性帕金森綜合征的病因可從病史中了解到.

　　治療

　　藥物治療　左旋多巴是多巴胺的代謝前體,可以通過血腦屏障,進(jìn)入基底節(jié)后經(jīng)脫羧而成多巴胺,起著補(bǔ)充多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)缺乏的作用.雖然震顫也常有減輕,但動(dòng)作過緩與僵直的改善最為顯著.癥狀較輕的病人可以恢復(fù)接近正常的活動(dòng),而臥床不起的病人可以下地行動(dòng).與周圍脫羧酶抑制劑卡比多巴合用,可降低左旋多巴需用的劑量,因?yàn)楹笳叩慕到獯�謝被阻滯,減少不良反應(yīng)(惡心,心悸,面部潮紅),使更多的左旋多巴能有效地進(jìn)入腦部.息寧有不同的卡比多巴/左旋多巴固定比例的劑型：10/100,25/100,25/250,還有一種緩釋片50/200mg劑型.

　　治療開始時(shí)先用息寧(25/100mg)片,每日3次,每次1片.根據(jù)病人的耐受情況,每隔4~7天逐步增加劑量,直至產(chǎn)生最大的效果.緩慢而小心地增加劑量,令病人在進(jìn)餐時(shí)或飯后服藥,可使不良反應(yīng)減輕(雖然飲食中大量的蛋白質(zhì)可妨礙左旋多巴的吸收).大多數(shù)病人需要每天總量400~1000mg的左旋多巴,每2~5小時(shí)分次服藥,每天至少需要100mg的卡比多巴來減輕周圍的不良反應(yīng).有的病人可能需要每天總量2000mg的左旋多巴與200mg卡比多巴.

　　應(yīng)用左旋多巴治療時(shí),常使劑量受到限制的是不良反應(yīng)是不自主動(dòng)作(動(dòng)作困難),表現(xiàn)為口-面或肢體的舞蹈動(dòng)作或肌張力障礙.隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng),這些動(dòng)作困難出現(xiàn)的閾值也相應(yīng)降低,即在應(yīng)用較低劑量時(shí)也會(huì)出現(xiàn).在某些病例中,藥物只有在產(chǎn)生某種程度的動(dòng)作困難情況下才能使帕金森綜合征的癥狀有所減輕.在應(yīng)用左旋多巴治療2~5年后,半數(shù)以上的病例開始體驗(yàn)到藥效的波動(dòng)性(開-關(guān)效應(yīng)).每次服藥后癥狀改善持續(xù)的時(shí)間愈來愈短,附加出現(xiàn)的動(dòng)作困難的多動(dòng)現(xiàn)象,使病人經(jīng)常在嚴(yán)重的動(dòng)作缺失與無(wú)法控制的多動(dòng)狀態(tài)之間來回?cái)[動(dòng).對(duì)這種開-關(guān)現(xiàn)象的傳統(tǒng)處理方法是盡可能降低每次的用藥劑量,并縮短給藥的間隔時(shí)間,甚至每1~2小時(shí)給藥一次.多巴胺受體激動(dòng)劑,息寧緩釋片或司立吉林(見下文)可作為有用的輔助治療.左旋多巴其他的不良反應(yīng)包括直立性低血壓,幻覺,惡夢(mèng)以及偶見的中毒性譫妄.幻覺和譫妄最常見于年老且有癡呆的病例.

　　某些權(quán)威人士相信早期應(yīng)用左旋多巴治療會(huì)加速一些問題(如動(dòng)作困難,開-關(guān)現(xiàn)象)的出現(xiàn),因此主張盡可能延遲左旋多巴的使用,先依靠抗膽堿能藥物與金剛烷胺.另一些專家則認(rèn)為動(dòng)作困難與開-關(guān)現(xiàn)象等都是疾病病程進(jìn)展的組成部分,因此主張及早開始息寧治療以使病人的生活質(zhì)量能得到最大的改善.

　　金剛烷胺100~300mg/d口服,在50%早期輕度帕金森綜合征病例的治療中有用,在疾病的后期能加強(qiáng)左旋多巴的作用.它的作用機(jī)制不肯定;它可能對(duì)多巴胺能活動(dòng)和/或抗膽堿能活動(dòng)有加強(qiáng)作用.若單獨(dú)應(yīng)用,金剛烷胺常在應(yīng)用數(shù)月后失效.不良反應(yīng)包括下肢水腫,網(wǎng)狀青斑和精神錯(cuò)亂.

　　溴隱亭與培高利特均為麥角生物堿,能直接激活基底節(jié)內(nèi)的多巴胺受體.溴隱亭5~60mg/d或培高利特0.1~5.0mg/d口服對(duì)疾病各階段的病例都有用,特別在疾病后期階段,當(dāng)左旋多巴的效應(yīng)明顯減弱或者開-關(guān)現(xiàn)象比較顯著的時(shí)候.高發(fā)病率的不良反應(yīng)往往限制了這兩個(gè)藥物的應(yīng)用,不良反應(yīng)包括惡心,直立性低血壓,精神錯(cuò)亂,譫妄與精神病.降低左旋多巴的劑量可能使不良反應(yīng)有所控制.在疾病早期應(yīng)用溴隱亭或培高利特有可能延遲藥物誘發(fā)的不自主動(dòng)作與開-關(guān)現(xiàn)象的出現(xiàn),但這種效果未經(jīng)證實(shí).這種效果可能與這兩種藥物的半衰期比較長(zhǎng)有關(guān)：它們對(duì)多巴胺受體產(chǎn)生的延長(zhǎng)的刺激比左旋多巴(血漿半衰期短)的作用更合乎生理性,能使突觸后多巴胺受體的完整性得以保存,而藥物效應(yīng)也更合乎正常.不過,很少能成功地應(yīng)用溴隱亭或培高利特作為單獨(dú)的治療藥物.一些新的多巴胺受體激動(dòng)劑對(duì)D2 受體具有更高的特異性,例如pramipexole與ropini-role.

　　司立吉林是一種單胺氧化酶B抑制劑,能抑制與腦內(nèi)多巴胺降解有關(guān)的兩個(gè)主要酶中之一,從而使各次左旋多巴劑量的作用有所延長(zhǎng).非選擇性單胺氧化酶抑制劑使A型與B型同功酶都受到阻滯,若與奶酪同用,常可產(chǎn)生高血壓危象(奶酪作用);司立吉林5~10mg/d口服不會(huì)引起高血壓危象.在某些出現(xiàn)輕度開-關(guān)現(xiàn)象的病例中,司立吉林有助于減輕左旋多巴劑末藥效消失.雖然司立吉林幾乎是沒有不良反應(yīng),但它可以加強(qiáng)左旋多巴的不良反應(yīng)如動(dòng)作困難,精神癥狀與惡心,可能須將左旋多巴劑量降低.

　　司立吉林作為首用治療藥物可延遲左旋多巴的起用約1年左右.司立吉林可能對(duì)早期帕金森病病例腦內(nèi)殘余的多巴胺起增強(qiáng)作用,或降低腦內(nèi)多巴胺氧化代謝,使神經(jīng)變性過程有所減慢.

　　抗膽堿能藥物可用于疾病早期階段的治療,在后期可作為左旋多巴的輔助藥物.常用的抗膽堿能藥物包括苯甲托品0.5~2mg口服每日3次,苯海索2~5mg口服每日3次.具有抗膽堿能作用的抗組胺藥物(如苯海拉明25~200mg/d口服,奧芬那君50~200mg/d口服)對(duì)治療震顫有用.具有抗膽堿能作用的三環(huán)類抗抑郁劑(如阿米替林10~150mg臨睡時(shí)口服)往往是左旋多巴有用的輔助藥物,且有助于治療抑郁癥.開始應(yīng)用時(shí)宜用小劑量,根據(jù)病人耐受情況逐步增加劑量.不良反應(yīng)包括口干,尿潴留,便秘與視力模糊.在老年病人中特別麻煩的是精神錯(cuò)亂,譫妄以及出汗減少引起的體溫調(diào)節(jié)障礙.

　　兒茶酚對(duì)甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)抑制劑如托卡朋(tolcapone)與entacapone,能阻滯多巴胺的降解,看來可作為左旋多巴有用的輔助藥物.

　　心得安10mg每日2次至40mg每日4次口服,偶爾對(duì)某些病例中出現(xiàn)的動(dòng)作性震顫或意向性震顫有用.

　　外科治療　通過立體定向切除蒼白球的后腹側(cè)部(蒼白球切開術(shù))可顯著改善關(guān)狀態(tài)下的動(dòng)作過緩以及左旋多巴誘發(fā)的動(dòng)作困難.在某些病例中病情的改善在術(shù)后持續(xù)長(zhǎng)達(dá)4年.對(duì)蒼白球或丘腦底核進(jìn)行高頻電刺激看來很有希望.對(duì)丘腦中間腹核進(jìn)行深部電刺激治療帕金森病震顫或原發(fā)性震顫可能有效.這些治療措施正在研究之中.

　　胎兒多巴胺神經(jīng)元移植可能逆轉(zhuǎn)帕金森病的化學(xué)異常.在若干中心已開展了這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)性的治療措施,目前尚在研究之中.應(yīng)用腎上腺髓質(zhì)組織的方法已被放棄.

　　物理治療　重要的是要讓病人盡可能保持各項(xiàng)活動(dòng).在疾病早期,病人應(yīng)盡力完成各項(xiàng)日常活動(dòng).隨著運(yùn)動(dòng)功能障礙的加重,正規(guī)的體療與理療有助于維持或重建軀體的調(diào)整能力,可使病人學(xué)會(huì)一些適應(yīng)性的策略.由于疾病本身,治療用藥以及活動(dòng)的減少都能造成便秘,病人應(yīng)保持高纖維素的飲食與充分的進(jìn)食.應(yīng)用歐車前(子)(psyllium)與潤(rùn)濕性瀉藥(如多庫(kù)酯鈉)有助.

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