一、卒中患者:除肢體功能恢復(fù)外,我們還應(yīng)關(guān)注什么?

 

     盡管多年以來(lái)卒中倍受臨床重視,但無(wú)論研究還是治療,關(guān)注的目光一直都集中在降低病死率和促進(jìn)肢體功能恢復(fù)等方面,偏癱已成為卒中的一個(gè)標(biāo)志性符號(hào)。目前越來(lái)越多的研究表明,除肢體功能障礙外,認(rèn)知、情感方面的病殘也是影響卒中后患者生存質(zhì)量的重要因素,亟需廣大醫(yī)生重視。

 

     在第6屆世界卒中聯(lián)合大會(huì)上,國(guó)際卒中學(xué)會(huì)和大會(huì)組委會(huì)向全世界倡議發(fā)起“世界卒中日”宣言,其中特別強(qiáng)調(diào)了卒中與血管性認(rèn)知功能損害(VCI)之間的聯(lián)系,呼吁要積極識(shí)別、治療和預(yù)防卒中患者的血管性認(rèn)知障礙。而我國(guó)剛剛發(fā)布的《血管性認(rèn)知功能損害專家共識(shí)》也明確指出,卒中是VCI的血管性危險(xiǎn)因素之一。卒中既可預(yù)防也可干預(yù),而且臨床易于識(shí)別,以此作為防治VCI的切入點(diǎn),簡(jiǎn)便易行,對(duì)我國(guó)這樣一個(gè)“卒中大國(guó)”而言,更顯得意義重大。

 

     關(guān)注肢體康復(fù)和關(guān)注認(rèn)知康復(fù)同樣重要。認(rèn)知功能的損害是從輕度、中度逐漸發(fā)展為嚴(yán)重的癡呆。我們更應(yīng)該關(guān)注的是那些看不到的輕度VCI,因?yàn)樵缙诜乐慰裳舆t認(rèn)知損害發(fā)展,甚至得到滿意療效。

 

     二、卒中使認(rèn)知功能損害發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增高

 

     1. 卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)病率高

 

     根據(jù)Babra等的研究,卒中后3個(gè)月約有30%的患者發(fā)生癡呆。如果以認(rèn)知功能障礙來(lái)計(jì)算,卒中可以影響50%~70%的患者。卒中患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)至少是未患卒中者的6~9倍,尤其在卒中后12個(gè)月內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)更大,且可能持續(xù)到數(shù)年之后。

 

     2007年,Ronchi等對(duì)來(lái)自意大利Faenza社區(qū)老年研究中7930例老年人的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)卒中會(huì)增加癡呆及非癡呆的認(rèn)知功能損害(CIND)風(fēng)險(xiǎn),并加速CIND向癡呆發(fā)展。如圖1所示,卒中使癡呆和CIND發(fā)生提早了10年。例如,在有卒中史的老年人中,75~79歲年齡段的癡呆發(fā)生率達(dá)到20%,而在無(wú)卒中史者中,要到85~89歲年齡段才能達(dá)到同樣的癡呆發(fā)生率。

 

     Desmond等在縱向隨訪研究中入選哥倫比亞大學(xué)醫(yī)院334例卒中后3個(gè)月未發(fā)生癡呆的患者和241例沒(méi)有卒中史的其他患者,中位隨訪21.1個(gè)月。結(jié)果發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組相比,卒中組癡呆發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)為4.4(95%可信區(qū)間是2.02~8.85)。

 

     加拿大健康和老齡研究(CSHA)對(duì)10263例隨機(jī)選擇的社區(qū)居民和住院患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn),76%血管性癡呆患者和57%血管性非癡呆的認(rèn)知功能損害(V-CIND)患者有卒中史(圖2)。這提示,大多數(shù)VCI患者都有卒中病史。

 

     2. 不同卒中類型對(duì)認(rèn)知功能損害的影響

 

     不同卒中類型所致癡呆發(fā)生率相近,腦缺血導(dǎo)致的癡呆發(fā)生率約為30.1%,而腦出血導(dǎo)致的癡呆發(fā)生率約為27.5%。

 

     Giele等篩查研究發(fā)現(xiàn),隱匿性腦梗死患者雖無(wú)臨床癥狀,但發(fā)生認(rèn)知功能損害和癡呆的風(fēng)險(xiǎn)至少增加2倍,基線時(shí)具有隱匿性腦梗死的患者在隨訪過(guò)程中認(rèn)知功能下降更快。

 

     此外,頸動(dòng)脈狹窄性疾病引起的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)也可引起認(rèn)知功能下降。Inatomi等報(bào)道,44%的TIA患者經(jīng)彌散加權(quán)成像(DWI)在早期即可顯示梗死灶,提示TIA同樣會(huì)導(dǎo)致腦梗死,并由此導(dǎo)致認(rèn)知損害。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),TIA患者智能和記憶障礙發(fā)生率分別為23%和54%,顯著高于對(duì)照組。

 

     卒中,無(wú)論是首發(fā)還是再發(fā),都會(huì)對(duì)認(rèn)知功能造成不同程度損害。2006年Stroke雜志發(fā)表了一項(xiàng)對(duì)首次卒中后認(rèn)知功能變化的長(zhǎng)期隨訪研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn),無(wú)復(fù)發(fā)卒中與CIND的發(fā)生獨(dú)立相關(guān),而復(fù)發(fā)卒中與癡呆的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)。

 

     以上種種證據(jù)清楚地表明,卒中——無(wú)論是腦梗死還是腦缺血,有無(wú)臨床癥狀,首發(fā)還是復(fù)發(fā)——均會(huì)使認(rèn)知功能損害的危險(xiǎn)明顯增加,這種認(rèn)知損害既包括癡呆,也包括尚未發(fā)展到癡呆程度的認(rèn)知損害。因此說(shuō),卒中是VCI的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素,作為臨床醫(yī)生,應(yīng)高度重視每例卒中患者的認(rèn)知功能問(wèn)題。

 

     三、認(rèn)知功能損害是卒中的不利預(yù)后因素

 

     認(rèn)知功能損害不僅僅是卒中導(dǎo)致的嚴(yán)重后果,也可反過(guò)來(lái)影響卒中患者的康復(fù)。出現(xiàn)認(rèn)知功能損害是卒中幸存者功能恢復(fù)較差的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。Stephens等調(diào)查了339例非癡呆卒中幸存者的日常活動(dòng)能力。盡管他們僅表現(xiàn)為輕度VCI,但病殘率卻大大增高。卒中后3個(gè)月,39%的患者購(gòu)物能力受損,48%家務(wù)能力受損,52%駕駛能力受損。

 

     認(rèn)知功能損害還可增加卒中患者的癡呆轉(zhuǎn)化率。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn),在對(duì)照人群中,每年大約有1%~2%的人轉(zhuǎn)化為癡呆,但在有認(rèn)知功能損害的患者中,這一比例約為12%。更為嚴(yán)重的是,認(rèn)知功能損害甚至可增加卒中患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。與正常人相比,卒中后發(fā)生認(rèn)知損害的患者死亡相對(duì)危險(xiǎn)(RR)為2.8,而卒中后癡呆患者的死亡RR為8.5

 

     四、卒中引起認(rèn)知功能損害的機(jī)制

 

     目前認(rèn)為卒中導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的機(jī)制包括:① 急性缺血使腦組織軟化壞死;② 慢性缺血引起腦白質(zhì)損傷,軸突運(yùn)輸受損,信息傳遞障礙;③ 神經(jīng)元損傷和丟失是導(dǎo)致臨床癥狀、體征和各種認(rèn)知功能衰退的最終環(huán)節(jié);④ 伴隨糖尿病、高血壓等患者的腦小血管病使神經(jīng)纖維直接受損,加重認(rèn)知功能損害程度。

 

     腦組織壞死是否引起認(rèn)知功能損害與壞死灶的大小、數(shù)量和部位有關(guān),其中梗死灶部位比梗死灶總體積更重要。目前公認(rèn)的關(guān)鍵部位有:左側(cè)大腦、記憶環(huán)路、顳葉皮層、皮質(zhì)聯(lián)合區(qū)和前額葉。

 

     除血管損傷機(jī)制外,近期研究的一些新證據(jù)還提示,卒中后癡呆和認(rèn)知功能下降也可能是卒中后神經(jīng)退行性病變與血管損傷之間相互作用的結(jié)果。卒中不僅在VCI的發(fā)展過(guò)程中起作用,而且也可能對(duì)阿爾茨海默病(AD)的發(fā)生發(fā)展有促進(jìn)作用。

 

     五、從認(rèn)知角度重新審視卒中防治理念

 

     由于VCI的概念包含了未達(dá)到癡呆程度的認(rèn)知功能損害,有利于對(duì)認(rèn)知功能障礙早期干預(yù)。雖然對(duì)VCI這一寬泛的概念,目前還沒(méi)有全球統(tǒng)一公認(rèn)的早期診斷標(biāo)準(zhǔn),尚有賴于人們對(duì)VCI病因、病理生理等進(jìn)一步認(rèn)識(shí),但在臨床上可以明確的一點(diǎn)是,卒中患者是VCI的高危人群,也是易于識(shí)別和干預(yù)的人群。因此,我們提出“防治認(rèn)知功能損害從卒中開(kāi)始”這一臨床簡(jiǎn)便易行的原則。

 

     以卒中作為防治VCI的切入點(diǎn),不僅操作上簡(jiǎn)便可行,能減少臨床診斷負(fù)擔(dān),而且可使卒中患者得到及時(shí)治療,在認(rèn)知方面盡早獲益。那么如何防治卒中引起的認(rèn)知功能障礙呢?至少應(yīng)該從兩方面入手,即預(yù)防卒中或卒中復(fù)發(fā),以及改善認(rèn)知功能。

 

     首先注重控制血管因素的發(fā)展,預(yù)防卒中復(fù)發(fā),包括控制危險(xiǎn)因素和卒中的一、二級(jí)預(yù)防。具體措施包括控制高血壓、高脂血癥以及抗血小板治療等。

 

     對(duì)卒中患者,應(yīng)盡早采用具循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物改善認(rèn)知功能,提高生活質(zhì)量。目前主要包括鈣通道阻滯劑、膽堿酯酶抑制劑和興奮性氨基酸拮抗劑這3大類。尼莫地平是一種主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鈣通道阻滯劑。一方面可舒張腦內(nèi)小動(dòng)脈,從而改善長(zhǎng)期慢性腦缺血;另一方面,尼莫地平還可通過(guò)抑制鈣超載、減少自由基生成而產(chǎn)生直接神經(jīng)保護(hù)作用,提高神經(jīng)元對(duì)缺血損傷的閾值。多項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究證明了尼莫地平的安全性。2002年Cochrane循證醫(yī)學(xué)中心對(duì)14項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究的薈萃分析顯示,尼莫地平可有效改善血管性、退行性和混和性癡呆患者的認(rèn)知功能。

 

     綜上所述,VCI概念的提出有助于對(duì)未達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知損害患者進(jìn)行早期干預(yù),而卒中作為最重要的血管性危險(xiǎn)因素之一,為臨床早期預(yù)防和干預(yù)VCI提供了一條切實(shí)可行的道路。