近期，醫生拿藥品回扣的現象，經央視披露引起廣泛關注。事實上，藥品回扣的利益鏈條，比媒體展示的“切片”要長得多。從嚴重程度上看，2013年葛蘭素史克商業賄賂案是更具標志性的事件，該案涉及回扣總金額每年高達數億元。

　　人們不滿吃回扣現象，主要是因為它助推高藥價，讓患者成了埋單的冤大頭。然而，我國政府20多年治理醫藥商業賄賂的現實證明，不調整醫療行業的利益格局，藥品回扣問題會陷入屢禁不絕的怪圈。

　　原因不難理解，主要是我國長期以來醫藥不分、以藥養醫。從醫院的角度看，這是一種錯位的“補償”機制。多數公立醫院收入主要來自于3個渠道：政府財政補助、按項目收費的醫療收入和藥品加成收入。政府財政補助一般占不到10%，而醫療服務價格又偏低，醫院只能做大藥品加成收入。收入偏低的醫生，獲得價值回報的需求終傳導到藥價上，“用貴藥、開大處方”就成了難以遏制的偏好。

　　從藥品市場的角度看，這是基于醫藥利益捆綁下的價格合謀。藥品經營企業多如牛毛，但產品同質化嚴重，加上生產、流通環節較亂，在激烈競爭中把藥價推高，成為一種相互默契的現實選擇。如此一來，藥品回扣就有了生存空間，也無法通過規范招標來扼殺。政府通過集中采購來降低藥價，但在實際執行中往往被異化，中標價是只招不采的“空價”，藥價仍虛高。

　　在這種情況下，只對藥品回扣進行手術刀式的清理，難免死灰復燃。從根本上講，還是要推行醫藥分開，讓醫院的價值歸醫院，藥品的利益歸藥品。醫藥分開后，藥品市場會按照優勝劣汰規律，淘汰一批劣質藥品生產和經營商，這有利于提高藥品質量和監管水平。而醫院和醫生的收入，則可以通過引入社會力量辦醫等市場機制來倒逼，逐步提升到合理水平。

　　事實上，不少發達國家都實行醫藥分開，大醫院一般不設門診藥房。比如美國，醫生開了處方，患者要到社會藥房買藥，醫生處方受到藥房藥師、保險系統監管，跟醫生收入沒關系。德國、日本的情況也類似。各國對藥品價格進行管制，比如英國管控漲幅，德國實行等效藥品參考定價，美國進行聯合談判采購等。與此同時，許多國家還推行全民醫保，用第三方補償的方式來減少普通民眾買藥花費。

　　實現醫藥分開，需要壯士斷腕的勇氣，更需要合理聯動的改革策略。首先，要建立公立醫院合理的收入渠道，并統籌兼顧醫院和醫生各自的利益。其次，當改革完善藥品從生產到使用的流程。中央深改組第三十一次會議強調，改革完善藥品生產流通使用政策，推行藥品購銷“兩票制”改革，整治的正是當前面臨的突出問題。目前，全國已推開取消藥品加成、調整醫療服務價格。在此基礎上推進藥品方面的改革，并與醫保支付價、支付方式改革聯動起來，才能鏟除藥品回扣滋生的土壤。

　　通過改革促使醫生合理、規范用藥，是醫藥分開的法則，而這需要形成一個責任和利益邊界均合理清晰的制度環境。直面20多年的藥品回扣沉疴，切斷醫藥之間的灰色利益鏈條，努力提升醫療的公平性，醫改才能在造福社會的路上不斷前進。

　　文 | 人民日報 李紅梅

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