美國出現系統性藥物緊缺早可追溯到2007年。美國FDA發布了154種供應緊張或者斷貨的藥品名單，幾乎涵蓋了所有治療領域，這個數字在5年后的2012年上升至456種。FDA和美國政府為此受到國會的巨大壓力，及時出臺了一系列措施，但這個數字依然超過300種，注射用仿制藥品的缺貨現象尤為突出。

　　藥品短缺已經造成實實在在的影響。2011年有媒體報道，很可能超過15名患者因為注射用生理鹽水的缺貨而死亡。2012年一項研究表明，當醫生們因為缺少某些藥物而不得已使用替代藥品治療霍奇金淋巴瘤時，患者的兩年無進展生存率從88%降至75%。

　　在市場原教旨主義者看來，藥品短缺只會在行政力量干擾定價時才會出現。如果排除行政力量干預，市場這只“看不見的手”很快就能調整供求關系，給缺貨商品設定恰當的稍高價格，從而鼓勵生產，終達到新的平衡。在其看來，市場化程度的美國應該不太可能出現藥品緊張。但就在幾年前，美國市場上出現了系統性的大規模仿制藥品短缺的情況。仔細梳理事件的經過可能給政策制定者們帶來一些可供借鑒的經驗和教訓。

　　仿制藥生產行業的整合

　　為了保證產品質量，仿制藥品的生產與專利藥品一樣需要遵循嚴格的質控，由此造成了生產的巨大前期成本。但由于仿制藥品沒有專利保護，因此生產企業的利潤非常微薄，生產廠家只能盡可能增加生產效率降低生產成本來求得生存。可以想見，生產企業更愿意生產利潤豐厚的專利藥物。競爭引發的兼并在仿制藥生產領域體現得淋漓盡致。目前，美國生產仿制藥的企業經過激烈的市場競爭，市場整合已經基本完成。一項政府問責辦公室發布的報告指出，3家藥企生產71%的注射用抗腫瘤仿制用藥；3家的企業生產了超過91%的注射用腸外營養液。因為生產企業數目減少造成了事實上的寡頭壟斷局面，市場對于缺貨的反應也變得緩慢。如果藥品生產企業無法獲得及時準確的缺貨信息并組織生產，藥品短缺幾乎不可避免。

　　藥品缺貨的根本原因是藥品的使用量超過企業的生產能力，這其中需要同時考慮到供給方和需求方的因素。如果因為以上原因就指責藥品生產企業顯然是不合理的。因為生產仿制藥品的企業對產品的終價格影響很小。美國的仿制藥品一般要通過批發商和分包商才能到達醫院被使用。與制藥行業一樣，批發領域經過幾十年的兼并和整合也只剩下了3家主要公司。法律規定這些公司的利潤率不得超過3%，因此，這些批發公司有很強的動力和市場地位與生產廠家議價以獲取更低的價格。受到缺藥影響的是使用人數較少的仿制藥品。因為市場需求量小，存貨也就相對較少。有的藥品在美國只有一家或者兩家生產商，一旦出現原材料價格上漲或者生產線受到污染，也會造成供貨的減少。

　　美國政府的340B補助

　　美國政府通過政府補貼的形式幫助需求方獲得相對低價的藥物，特別值得一提的是，340B項目。

　　為了保證主要為貧困和邊緣人群提供服務的社會安全網醫院（Safety Net Hospital）的正常運營，美國政府以政府補貼的形式幫助覆蓋藥品價格，補貼幅度可達售價的50%。按照經濟學的基本理論，當價格被政府干預人為調低時，會引起使用率增加，增加短期內商品緊缺的風險。另外，因為政府340B計劃的限制，只有數目有限的渠道商被獲準參與到這個項目，因此，直接面向病人的醫療服務提供者面臨藥品進貨渠道受限的問題，一旦藥品生產企業因為種種原因無法按時供貨，這些醫院很難在短期內找到替代的供貨企業。

　　2010年，340B項目的受益者擴展到腫瘤醫院。這個政策變化短期內導致對抗腫瘤藥品的需求增加，當年參與340項目的醫療機構相比2005年增加了4倍。在這個過程中，供貨方會優先供應需求量大的學術性醫療機構、連鎖診所和大型醫療系統，社區腫瘤診所相對處于不利的位置。后者既不能同供貨方協商較低的價格，又因為單位時間內病人數目波動較大，所以當藥品供給不足的時候此類醫療機構會受到更大影響。

　　無力懲戒合同違約

　　當藥品緊缺可能出現時，美國政府和監管機關無法通過行政命令強制藥品生產企業生產緊缺藥品或者保持高水平的藥品儲備。由于大型跨國藥企的游說集團存在，立法機關也難在短期內令仿制藥品進口許可的相關條款產生松動。這樣的做法會產生復雜的后果：一方面FDA為代表的監管企業被限制直接干預企業生產，另一方面在出現市場失靈時監管部門很難介入，只能間接性地通過價格激勵、政府補貼等形式降低影響。

　　即使團體購買組織的合同也無法避免生產廠家故意違約。一般來說，當生產廠家無法按照合同正常供貨時，藥企只需要向渠道商補償合同商議價格與市場價之間的差價。這樣當整個市場都缺乏某種藥物時，渠道商即使獲得賠款，也無法采購到相應的藥品。相比重新增加生產線生產，因為這些藥品的采購量并不大，違約并支付違約金對生產企業來說在商業上更具有誘惑力。但是，大幅度提高違約金也不是可行的措施。在現實中往往無法區分惡意違約和因為客觀原因違約，違約金提高會直接抑制廠家生產緊缺藥品的熱情，發生事與愿違的后果。

　　美國式的“以藥補醫”

　　2003年出臺的聯邦醫療保險計劃現代化法案（Medicare Modernization Act，MMA）規定基準藥品價格的定義從平均批發價格（AWP）轉為平均銷售價格（ASP）。乍看來似乎批發價格高于實際零售價格不符合常識。實際情況是，在美國，平均批發價格是由生產企業自行決定的，很少受到監管者的干預。在交易當中，很少有合同直接以平均批發價格結算，生產企業和批發商會通過捆綁銷售、返利、返點等形式推廣自己的藥品，導致實際成交價格遠遠低于公開發表的批發價格，降價的幅度可以高達20%——30%。生產廠家的讓利通過層層銷售，后體現在終端醫療服務提供者的價目表上。理論上說，這部分由生產企業降價產生的讓利空間所獲得的利潤會由銷售商、醫院和病人共享。

　　但是保險計劃按服務付費的做法會扭曲醫療服務提供者的激勵機制。在現行的報銷體制中，享受聯邦醫療保險計劃B部分（Medicare Part B）的門診病人接受治療后，美國醫保中心按照藥品價格加上一定的百分比返還醫院，一般是平均銷售價格的106%。美國許多商業保險公司參考的覆蓋情況作為是否支付的標準。因為這樣，當療效相似且藥品可以互相替代時，醫生和醫院會傾向于使用更加昂貴的藥品來獲取更多的收益。在廉價藥品使用空間受到擠壓的前提下，生產企業因為無利可圖轉而放棄這些藥物。

　　使用高價藥物的做法在腫瘤治療領域極為常見。現有的醫學指南偏向于將的療法加入臨床路徑和治療指南，全然不顧這些療法所提供的生存獲益與它們的標價完全不成比例。兩個極端的例子是西妥昔單抗（Cetuximab，Erbitux）和厄洛替尼（特羅凱，Tarceva），前者只能將終末期肺癌患者的生存期延長1.2個月，后者在治療胰腺癌患者時的生存獲益僅有12天。與臨床上幾乎可以忽略的療效對應的是高昂的價格和嚴重的治療副作用。因為在現行的支付模式上，保險公司很難限制醫生的處方藥選擇，所以會造成療效相當的藥物短缺甚至逐漸退出市場。

　　全球市場格局變化

　　以上提到的只是美國國內市場變化造成的藥品缺貨，全球市場的一些趨勢也從更深層次上影響著仿制藥品的供求變化。

　　過去的三十年一些新興市場經濟國家蓬勃發展，這些國家國民生產力水平和購買力也相應提高，有更多的收入被用于購買醫療用品和服務。受制于這些國家相對落后的藥品生產工藝，進口價格更高的仿制藥品被認為具有更好的療效，這就導致了一些在發達國家生產的仿制藥終銷往這些新興經濟體。

　　這些發展中國家本身的收入不均進一步促進了藥品的流入。因為藥品有專有的交易渠道，處方藥只有憑借醫生處方才能獲得，這實際上壓縮了藥品交易二級市場的空間。藥品提供者可以通過價格歧視將藥品定價接近消費者支付意愿來化利潤。理查蒙大學Amy McMahon教授在一篇研究新興經濟體仿制藥品價格的文章中指出，一個國家越是貧富懸殊，價格歧視越是明顯。因為藥品生產商和渠道商可以只提供藥品給市場金字塔頂端出得起價格的人，或是設定相對低的價格供給收入較低的人群。當一個國家內藥品定價差異性增加時，企業的生產意愿會傾向于目標人群眾多的傳染病藥物或者心血管疾病藥物，因為生產規模的擴大有助于降低成本。對于小眾市場領域，比如在抗腫瘤仿制藥品市場，一方面小規模的本地藥企可能缺乏生產能力，大藥企又因為缺少利潤不愿意生產，這個空缺后導致藥品供給減少造成缺貨斷貨。

　　結語<<<

　　以上簡述了美國市場出現藥品短缺的一些現實的和可能的原因。另外有些可能導致缺藥的原因，比如是否美國消費者支付了更高的價格而補償了其他國家的藥物治療費用，因為缺乏理論和數據的支持，在學術界也存在爭議。盡管如此，值得肯定的是，市場化水平更高的美國同樣會出現藥品短缺。至于解決方案應該是進一步放松監管，還是加強對市場的干預，筆者將在下一篇文章中詳細分析。

　　來源：醫藥經濟報 周吉芳

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