靜脈橋接配合神經生長因子治療周圍混合神經損傷

 

摘　要　

目的：探討神經斷端自體靜脈橋接及應用神經生長因子(NGF)聯合治療周圍混合神經損傷的臨床療效。

 

方法：用倒置的自體靜脈段將完全斷裂的周圍混合神經遠近端套接，神經斷端間保留3mm的小間隙形成神經再生室，術中將NGF1?000^u一次注入再生室內，術后于損傷神經支配的肌肉(靶肌肉)內連續每天注射NGF1?000^u共2周。

 

結果：本組6例均獲得隨訪，最短3個月，最長18個月，根據周圍混合神經綜合評定標準，所有7條神經均達到優良，靶肌肉肌力≥M₃。

 

結論：該法對提高周圍混合神經(尤其運動神經)損傷后功能恢復效果顯著。

 

 

　　我院自1998年1月～1999年6月采用小間隙靜脈橋接配合術中及術后應用神經生長因子(NGF)治療周圍混合神經損傷6例7條神經，療效滿意。

 

1.      1一般資料　本組男6例，年齡18～52歲。損傷原因：玻璃割傷3例，刀砍傷2例，骨折刺傷1例。損傷平面：上臂下段1例，前臂上段2例，前臂中段2例，前臂下段及腕部1例。損傷神經：正神經3條，尺神經3條，橈神經1條，均為完全斷裂。手術時間：2～48h。
1.2　治療方法　術中供區靜脈，一般切取肘正中靜脈3cm，切取靜脈時應避開靜脈分叉處。切取后的靜脈段置生理鹽水中備用。修整損傷神經斷端，將神經干近端先套入靜脈段遠端內，并將套上的靜脈段向神經干上拉，暴露出神經干的斷端，然后用0/9無損傷縫線在神經干兩端間隔120°位縫合神經外膜3針，兩斷端間留有3mm的間隙打結；將套在神經干上的靜脈段拉過吻合口的間隙處，使神經兩斷端保持3mm間隙的情況下完整地套入靜脈段內；橋接的靜脈兩端分別與神經干的神經外膜縫合3針，然后用皮試針頭將煙臺北方制藥有限公司生產的NGF1?000^u經靜脈壁和神經外膜之間注入小間隙內。術后每天于損傷神經支配的肌肉(靶肌肉)內注射NGF 1 000^u共2周，石膏托固定3周。(見圖1)

 

圖1　治療方法簡圖
1.脊髓前角;2.脊髓后角;3.感覺神經;4.運動神經;5.橋接靜脈段;
6.小間隙；7.皮膚；8.靶肌肉；9.運動終板；10.NGF注射處

1.3      結果　術后對本組病人進行隨訪，最短3個月，最長18個月。功能評定參考運動、感覺、自主神經功能綜合評定標準^［1］(見表1)

 

表1　混合神經綜合評定標準

前臂中下段及腕部				前臂上段及其它神經
等　級	正中N	尺N		等級		正中N	尺N	橈N
優	M5S+3A3	1	1	優	M4S+3A3以上		1
良	M4S3A2以上	1	1	良	M3S3A2以上	1		1
中	M3S2A1以上			中	M2S2A1以上
差	M2S1A0以下			差	M1S1A0

本組7條神經中，尺神經優2條，良1條；正中神經優1條，良2條；橈神經良1條。查Tine1征判定感覺神經生長速度為3mm/d，吻合口處無激惹現象。靶肌肉肌力≥M₃，肌容基本恢復。

　　周圍混合神經損傷的治療存在兩種觀點，即神經再生的接觸引導與神經趨化觀點。前者注意于神經斷端(尤其是相同性質神經束)的準確對合；后者則主張充分發揮神經營養因子的作用，使近側再生神經選擇長入同性質的末梢器官。目前臨床上尚無快速、精確辨別神經干內感覺束和運動束的方法，精細的顯微外科縫合技巧難以解決感覺束和運動束的準確對合，因而神經對端縫合的療效不夠滿意。根據神經趨化理論而出現神經斷端保留小間隙的修復方法日益受到重視。關于小間隙的最佳數值尚無統一的標準，目前認為以3～5mm為好^［2］。神經斷端保留小間隙的靜脈橋接模擬神經外膜形成神經再生室，為周圍神經再生創造了良好的生理環境，使神經再生免于外周組織的干擾。
　　周圍混合神經斷裂后，引起部分神經元死亡、損傷神經端變性、終末器官退變等變化，這是神經功能恢復不理想的重要原因，因而保護神經元減少或免于壞死、防止損傷神經端變性、促進周圍神經再生并向遠端相同功能膜管延伸、保護終末器官減少或免于退變等成為治療周圍神經損傷的幾個關鍵環節。
　　NGF是最早被發現且目前唯一被闡明其結構的一種神經細胞生長調節因子，兼有神經元營養和促突起生長雙重效應；對中樞和周圍神經系統神經元的生長、發育、分化及再生和功能特性的表達均具有重要的調控作用。外源性NGF于神經斷端經過軸突逆向運輸至神經元胞體，不僅對感覺神經元、交感神經元起到保護作用，避免或減少胞體壞死，還對受傷的脊髓前角運動神經元起到保護作用，因為脊髓前角運動神經元在受傷條件下已經具備了與NGF產生應答的能力^{［3，4］}。外源性NGF能防止損傷神經斷端變性、與神經元膜受體和核受體結合，啟動一系列級聯反應，促進周圍神經再生，并趨化再生神經向遠端相同功能膜管延伸。外源性NGF注入靶肌肉內，被終末器官吸收并逆向轉運到神經斷端，于神經遠近端形成NGF濃度梯度，有利于再生軸突向遠端延伸^［5］。因術后于靶肌肉內連續注入NGF，故神經斷端間形成NGF持續濃度梯度，持續保護神經元、促進神經再生、縮短再生神經到靶器官的時間，減少靶器官的退變，盡快恢復靶器官的功能。同時，NGF還有保護運動終板的作用^［6］。
　　綜上所述，靜脈橋接神經斷端配合應用NGF通過保護神經元、促進神經再生、保護終末器官等環節，治療周圍混合神經損傷，臨床效果顯著，克服傳統神經吻合術后運動神經功能恢復差的缺點。

作者簡介：崔風國(1965-),男，山東平原人，主治醫師，醫學學士。
主研方向：創傷骨科、顯微外科。電話：(0534)2621202-6503(辦)

作者單位：崔風國（山東省德州市人民醫院骨科，　253014）
薛玉柏（山東省德州市人民醫院骨科，　253014）

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〔3〕　方煌，羅永湘.化學發光法檢測神經生長因子軸突逆行運輸的實驗研究〔J〕.中華顯微外科雜志，1994，17：269.
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〔5〕　吳柏林，羅永湘.靶肌肉注射神經元生長因子促進鼠坐骨神經再生的實驗研究〔J〕.中華顯微外科雜志，1997，20：15.
〔6〕　羅永湘，方 煌.神經生長因子對周圍神經運動纖維再生的影響〔J〕.中華手外科雜志志，1997，13：3