1.適應(yīng)證
　　壞死后肝硬化
　　膽汁性肝硬化
　　硬化性膽道炎
　　原發(fā)性肝癌
　　原發(fā)性膽管癌
　　暴發(fā)性肝衰竭
　　Budd Chiari綜合癥
　　膽道閉鎖
　　先天性代謝性疾病
　　家族性膽汁郁滯
　　先天性纖維性疾病
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　　2.肝移植的指征
　　上述肝臟疾病，發(fā)展至如下程度即須施行肝移植手術(shù)：
　　⑴ 沒有其他有效治療手段的進(jìn)行性肝病的終末狀態(tài)。
　　⑵ 某些原發(fā)性肝膽腫瘤唯有肝移植可以提供可能的根治。
　　⑶ 雖未發(fā)生肝功衰竭，但是有反復(fù)發(fā)生因食道曲張靜脈破裂而引起消化道大出血的病史，生活質(zhì)量嚴(yán)重低下，唯有肝移植可以改善這種既存危象時(shí)。
　　⑷ 有些肝臟代謝性疾病，即使肝功能正常，也需要通過肝移植治療。

　　3.對(duì)肝移植適應(yīng)證和指征再認(rèn)識(shí)
　　3.1 肝內(nèi)局限的惡性腫瘤：
　　原則上為禁忌癥，因?yàn)樵谝浦埠蟀┠[會(huì)很快復(fù)發(fā)。然而面對(duì)肝癌極低的肝部分切除率（5％～15％）及術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率（50％～70％），全肝切除和肝移植術(shù)不失為一種理智的選擇。而且在因惡性腫瘤作肝移植的病人中，長(zhǎng)期存活的病例也確實(shí)不少。總體來(lái)講，原發(fā)性肝臟惡性腫瘤的病人移植術(shù)后近期效果可能會(huì)非常好，但遠(yuǎn)期效果差。絕大多數(shù)中心都曾經(jīng)為肝臟惡性腫瘤實(shí)行過肝臟移植。
　　移植后存活結(jié)果比較好的惡性腫瘤包括：①中心性小肝癌（直徑≤3.0cm），尤其是合并肝硬化的小肝癌②惡性度較低的原發(fā)性肝癌③AFP陰性肝細(xì)胞癌④纖維板層癌⑤肝臟纖維軟骨瘤⑥血管內(nèi)皮肉瘤⑦胚胎細(xì)胞瘤⑧肝門區(qū)膽管癌等。
　　目前手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和重癥監(jiān)護(hù)，大大降低了肝移植的術(shù)后死亡率，許多移植中心的肝移植術(shù)后死亡率已降至0～3％，而HCC合并肝硬化行肝部分切除術(shù)后死亡率仍有3％～15％。
　　1996年Klintmalm在第16屆國(guó)際移植會(huì)議上統(tǒng)計(jì)8個(gè)國(guó)家40個(gè)中心394例纖維板層肝癌接受肝移植術(shù)后1、2、5年存活率分別達(dá)到90%、90%、70%，其他類型的肝細(xì)胞癌存活率也達(dá)到69%、61%、41%。少數(shù)胃癌和胰島α細(xì)胞瘤肝轉(zhuǎn)移的病人，肝移植后的生存結(jié)果非常好。
　　與常規(guī)的肝切除術(shù)治療肝臟腫瘤相比，肝移植術(shù)是治療無(wú)肝外轉(zhuǎn)移的肝惡性腫瘤患者的一個(gè)有效治療方法。肝移植術(shù)治療肝惡性腫瘤的療效等同于或優(yōu)于肝切除術(shù)，對(duì)伴有肝硬化的患者，肝移植術(shù)的療效優(yōu)于肝切除術(shù)。因?yàn)椋�全肝移植提供了徹底清除肝�?nèi)病變的可能。而肝臟規(guī)則或不規(guī)則切除由于受到肝儲(chǔ)備能力的限制，往往不能達(dá)到足夠干凈的切緣，更何況相當(dāng)一部分肝癌患者同時(shí)有多個(gè)癌結(jié)節(jié)或衛(wèi)星結(jié)節(jié)，切除時(shí)有遺漏的可能。而且，只有肝移植才能徹底消除原有的肝臟病變?nèi)绺斡不�、原發(fā)性硬化性膽管炎等，防止在原有的肝臟病變基礎(chǔ)上產(chǎn)生新的腫瘤病灶。全肝移植還可以降低因肝硬化并發(fā)癥所致的術(shù)后死亡率。
　　HCC單個(gè)腫瘤＜5cm、多個(gè)腫瘤＜3cm，且結(jié)節(jié)數(shù)＜2～3個(gè)且合并肝硬化、纖維板層型肝癌、“意外性”癌等，肝移植術(shù)可獲得很好的療效，甚至長(zhǎng)期無(wú)瘤生存。
　　膽管癌首選根治性切除。對(duì)于那些無(wú)法根治切除者，即便伴有嚴(yán)重肝硬化或首次根治性切除后肝內(nèi)局限性復(fù)發(fā)，只要UICC分期Ⅱ期，無(wú)肝外轉(zhuǎn)移，也可考慮行肝移植。
　　轉(zhuǎn)移性肝癌：對(duì)于一些生長(zhǎng)緩慢、轉(zhuǎn)移局限于肝臟的轉(zhuǎn)移性肝癌，原發(fā)灶切除并肝移植可獲得較高的5年生存率和無(wú)瘤生存期。
　　對(duì)進(jìn)展期肝惡性腫瘤(Ⅲ、Ⅳ期)，尤其出現(xiàn)巨大肝臟和黃疸，肝移植術(shù)作為一種姑息性手段，可有效地提高生存質(zhì)量。
　　與其他肝臟腫瘤的手術(shù)治療一樣，肝癌病人肝移植后應(yīng)在適當(dāng)時(shí)機(jī)安排化療。
　　3.2 病毒肝炎肝硬化：
　　壞死后性肝硬化或者暴發(fā)性肝功能衰竭患者，在進(jìn)行肝移植時(shí)如果HBsAg仍為陽(yáng)性，如果不做預(yù)防性治療，移植術(shù)后短期復(fù)發(fā)率可高達(dá)100%（亞洲人）。移植術(shù)后乙型肝炎復(fù)發(fā)與人種有極大的關(guān)系，Jurlm報(bào)道亞洲人組乙肝的復(fù)發(fā)率為72%，復(fù)發(fā)時(shí)間3-8個(gè)月，死亡率為87%，而非洲人組復(fù)發(fā)率為32%，復(fù)發(fā)時(shí)間平均14.6個(gè)月，死亡率為22%。乙肝患者HBV-DNA陽(yáng)性移植術(shù)后1年存活率為66.1%，HBV-DNA陰性移植術(shù)后存活率為96.8%。近年來(lái)對(duì)乙肝患者接受肝移植同時(shí)進(jìn)行預(yù)防復(fù)發(fā)治療，使移植效果絲毫不遜色于無(wú)乙肝病毒感染患者。在歐洲已達(dá)成共識(shí)，對(duì)沒有HBV復(fù)制的HBV相關(guān)肝硬化的患者，如果術(shù)后能接受至少一年HBIG的治療即可接受肝移植。創(chuàng)造這種神奇效果的抗病毒制劑有：①拉米夫定（賀普丁）②高效免疫球蛋白（HIG）
　　3.3 終末期肝硬化：
　　是現(xiàn)在首要的適應(yīng)證,包括原發(fā)性膽汁性肝硬化、壞死后型肝硬化和原發(fā)性硬化性膽管炎所致的肝硬化。非酒精性肝硬化的肝移植效果較酒精性肝硬化為佳。肝硬化肝移植的最大困難是決定手術(shù)時(shí)機(jī)，這需要移植外科與內(nèi)科的密切合作，共同商討治療方案。
　　3.4 暴發(fā)性肝功能衰竭：
　　目前的臨床結(jié)果證實(shí)，肝移植將明顯提高這類病人的存活機(jī)會(huì)。暴發(fā)性肝炎內(nèi)科治療生存率僅20%～40%，施行肝移植后1～3年存活率可達(dá)50%～75%。換言之，肝移植將成為目前唯一有效地?fù)尵冗@組病人的手段。單純從的統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，暴發(fā)性肝壞死的病人的移植后存活率不如選擇性病人高。這是因?yàn)檫@類病人的移植是在緊急情況下進(jìn)行的，時(shí)間余地很小，有時(shí)不得以要應(yīng)用ABO血型不匹配或體積不匹配的供肝。另外，同時(shí)存在的肝性腦病也影響病人的存活。B型肝炎病毒抗原陽(yáng)性的病人移植后肝炎可能復(fù)發(fā)，但其中一部分可以愈復(fù)而且不會(huì)發(fā)展為慢性活動(dòng)性肝炎。非A非B型暴發(fā)性肝炎似乎不會(huì)在移植肝復(fù)發(fā)。暴發(fā)性B型肝炎肝移植后一年存活率與暴發(fā)性非A非B型肝炎接近，約為40%，(近年明顯提高)。進(jìn)行性或遷延性Ⅵ期昏迷的病人，肝移植后一般較難存活。

　　4.肝移植時(shí)間的選擇：
　　全面地了解病人與病史是作出病人的選擇與手術(shù)時(shí)間決定的重要依據(jù)。
　　手術(shù)時(shí)間的選擇，要根據(jù)肝病專科醫(yī)師的豐富經(jīng)驗(yàn)，有時(shí)須借助病人自己對(duì)一定時(shí)期內(nèi)病情進(jìn)展的程度來(lái)作決定，出現(xiàn)肝性腦病、難治性腹水、嚴(yán)重肌消耗與營(yíng)養(yǎng)不良、曲張靜脈出血或肝功急惡化等都是盡早進(jìn)行手術(shù)的指征。英國(guó)Calne認(rèn)為一旦內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為繼續(xù)保守治療患者已無(wú)存活的希望，即是外科醫(yī)生下決心做移植的時(shí)刻。
　　滿意的肝移植候選病人，應(yīng)該選擇比較年輕、無(wú)明顯肌消耗、體力尚好、無(wú)既往腹部大手術(shù)史、無(wú)全身感染、其他器官功能基本正常、同時(shí)尚存在較好的肝臟合成功能。由于近年肝移植的結(jié)果已非常滿意，因此，在病程進(jìn)入危險(xiǎn)階段之前，即應(yīng)該考慮肝移植手術(shù)。目前比較普遍的看法之一是預(yù)計(jì)病人僅有半年至一年的生命，反復(fù)出現(xiàn)并發(fā)癥，但仍處于肝功能代償期即“住院依賴期”中施行肝移植，即需將在進(jìn)入“ICU依賴期”之前實(shí)行為宜

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