導讀：肝移植術后膽道并發癥是肝移植最常見的并發癥之一，是目前影響肝移植術后臨床效果的主要問題之一，發生率高，由于膽道并發癥的界定標準不一，文獻報道其發生率介于10%與30%之間。包括膽瘺（吻合口，膽囊管）、膽泥或膽石形成、Oddi括約肌功能障礙、膽道狹窄（吻合口，非吻合口），臨床上最難處理的是膽道狹窄和膽泥或膽石形成。膽道狹窄因發生部位、原因及治療的不同分吻合口狹窄及非吻合口狹窄。

　　由于尸體器官的缺乏以及肝移植適應證的擴大，供需矛盾愈來愈突出，1988年由巴西Raia世界上首次采用左外側葉為兒童病人進行了活體肝臟移植，1989年Strong完成了首例成功的活體肝移植。活體肝移植縮短了受體等待移植的時間，一定程度上緩解了器官短缺，尤其適用于急性肝功能衰竭患者，在一些國家甚至成為主要的供器官來源，但是自從活體肝移植術引入以來，膽道并發癥就成為該術式的“致命弱點”。如何防治肝移植術后膽道狹窄對于提高我國肝移植術后生存率及遠期預后意義重大。

　　1、膽道分類：
　　膽道狹窄因發生部位、原因的不同分吻合口狹窄（AS）及非吻合口狹窄（NAS）。吻合口狹窄多由縫合過密缺血，瘢痕攣縮或膽漏等

　　外科吻合技術造成，隨著人們對肝移植術后膽道并發癥認識的不斷深入以及吻合技術的提高，技術原因造成的吻合口狹窄呈下降趨勢，而

　　非吻合口膽道狹窄則成為了移植術后膽道狹窄的主要原因，被稱為“阿基里斯之踵”再現。非吻合口膽管狹窄的根據病因分為：冷保存/

　　再灌注損傷（冷缺血損傷、再灌注損傷、膽汁毒性損傷）、術中熱缺

　　血損傷、免疫損傷（慢性排斥反應、ABO不相容移植、原發性膽管硬化）、巨細胞病毒感染以及供體年齡等。Moench提出將其分為3類，1、是繼發于大血管病變（肝動脈栓塞HAT）的NAS，2、時繼發于微血管病變（保存損傷，冷缺血時間延長和熱缺血時間延長，心源性死亡的捐贈，供者應用血管升壓類藥物時間較長）的NAS，3、是免疫源性（慢性排斥反應，ABO血型不相容，自身免疫性肝炎，和原發性硬化性膽管炎）。

　　NAS通常多發，病變較長，位于肝內膽管和/或位于接近吻合口的供者膽道。報道過的發生率介于1%到19%不等。與其相反，吻合口狹窄位于吻合口部位，并且長度較短。其發生率介于4%到9%之間。

　　2、病因：

　　肝內膽管與肝外膽管在結構上有所不同，肝內膽管在接近肝門處出現平滑肌層，但其內層均覆有膽管內皮細胞，其損傷、脫落均可造成炎癥、纖維化從而引起狹窄。各種損傷通過各自的潛在機制直接損傷膽管內皮，最終導致非吻合口膽管狹窄的發生。這是肝移植術后非吻合口狹窄的重要原因之一。NAS的危險因素包括HAT，慢性排斥反應，ABO血型不相容，原發性硬化性膽管炎作為原發病理改變，導致再發或者缺血性狹窄，心源性死亡供者捐贈，供者應用較長時間血管升壓類藥物，老年供者，保存性損傷，冷缺血及熱缺血時間較長。

　　雖然狹窄可以發生在手術后任何時間，表現出來的平均時間是肝移植術后5-8個月，絕大多數發生在術后1年內，但是最近研究提示在移植后其發生率隨時間增加而增加。NAS比AS發生的平均時間早3.3-5.9個月。Buis等進一步報道NAS在移植后1年內是由缺血造成的，而1年后通常與免疫因素有關。

　　由于我國大多數屬于尸體供肝，存在熱缺血時間長，且供體切取環境特殊，灌注及膽道血管的處理倉促，這些都加劇膽道并發癥的發生，我們通過對我中心大宗病例的前瞻性研究，對肝移植術后膽道狹窄的影響因素進行多元分析。發現我國現有供體切取環境下，膽道狹窄的主要相關因素為門靜脈阻斷時間及巨細胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）感染，而與是否放置T管、使用UW保存液或HTK保存液無關。

　　3、防治

　　歷史上，解決肝移植后膽道狹窄的方法是手術行Roux-en-Y肝腸吻合。然而，近來由于介入、內鏡技術的發展，經T管竇道介入、內鏡治療也是膽道狹窄的一個治療方法。雖然經皮治療的成功率在40%-85%，但是因為其是有創治療，有出血，膽汁漏和顯著的死亡率等，仍被作為二線治療方法。手術只用來治療介入、內鏡治療失敗的病人，是備選治療方案中的最后防線。

　　介入、內鏡治療的常規方法包括在導絲引導下確定狹窄的開口，球囊擴張狹窄處，然后放置塑料支架。其后每3個月更換更粗的塑料支架以預防閉塞，膽管炎或者形成結石。雙支架或者多支架可以擴張的更粗大，與單支架相比有更好的結果。通常治療在1年內完成，通常需要更換3-4個支架的時間。膽道吻合口狹窄的成功率在70%-100%。當吻合口狹窄經過適當治療后，其病人和移植物存活率與那些沒有吻合口狹窄的配對對照病人相比沒有差異。

　　非吻合口狹窄治療很困難，很難決定推薦哪種治療方法更好。由早期肝動脈栓塞導致的非吻合口狹窄需要緊急行血管再形成或者再移植。有晚期肝動脈栓塞導致的非吻合口狹窄可以通過內鏡治療。由于是多個狹窄，需要更多的內鏡治療過程，包括球囊擴張，支架，和更長的治療時間。

　　介入、內鏡治療成功與否取決于狹窄的嚴重程度，狹窄的數目和狹窄的部位。非吻合口狹窄內鏡治療的效果稍差，報道的成功率是50％－75％。狹窄的不適當治療的后果是反復發作的膽管炎，和膽汁性肝硬化或者相應肝葉萎縮。最終，接近50%的非吻合口狹窄病人或者需再移植。文獻報道的死亡率差異特別較大。

　　我們根據治療的經驗及肝移植術后膽道狹窄，根據發生的部位及治療上的不同分為吻合口狹窄及非吻合口狹窄。非吻合口狹窄又分為三型，I型：狹窄位于肝內；II型：狹窄位于肝外；III型：狹窄位于肝內及肝外。對于肝移植術后膽道狹窄預防比治療更為重要，肝移植術前及術后CMV感染較為普遍，通過有效治療減低CMV感染的發生率；供體肝腎聯合切取技術有效改善灌注效果，保護變異的動脈，減少肝動脈人為損傷或丟失的危險，這些措施能有效降低肝移植術后膽道狹窄的發生。對于肝移植術后膽道狹窄的治療，病情程度不同治療方法也應個體化，避免醫源性的損傷或使病情加重。針對不同分級進行相應的利膽支持治療、放置膽道支架、膽道支撐外引流、膽道鏡取石、膽道擴張及再次肝移植的分階段、多層次治療。①肝臟移植術后膽道吻合口狹窄的防治：吻合口狹窄主要與吻合技術有關，具體防治措施為供體膽道盡量少留，膽道周圍不做過多解剖，保護膽道滋養血管，吻合應無張力且針距不宜過密過緊，合理選用T管。如無臨床癥狀，可利膽對癥治療；如有黃疸、發熱、瘙癢可行介入治療；經T管竇道、胃十二指腸胰膽管造影（ERCP）、磁共振胰膽管成像（MRCP）或經皮肝穿刺膽道造影術（PTC）支撐擴張，因易復發需反復治療；如上述治療無效，可行吻合口切除再吻合或Roux-en-Y膽腸吻合。②肝臟移植術后膽道非吻合口狹窄的防治：對于II型及部分I型可通過非手術治療得到緩解，非手術治療包括經T管竇道支撐、膽道鏡取鑄型、ERCP、植入膽道支架，PTC支撐外引流。如條件允許，首選經T管竇道治療，其次ERCP，最后為創傷最大的PTC。非手術治療容易并發感染，因此抗感染治療尤為重要。對于III型彌漫性膽管狹窄保守治療往往難以成功，通過膽道鏡可以直觀地了解膽道破壞的程度，結合T管造影的表現可盡早確診，在其一般狀態良好時實施再次移植同樣會取得良好的治療效果。

　　參考來源：《中華肝膽外科雜志》2010年16卷01期；《重視肝移植術后膽道狹窄的防治》；朱志軍張建軍

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