血栓閉塞性脈管炎是一種原因不明，以侵犯四肢血管為主的全身性非化膿性的動(dòng)、靜脈炎性疾病。并以慢性、復(fù)發(fā)性、節(jié)段性緩解和惡化交迭出現(xiàn)為特征。臨床表現(xiàn)視血管受累、病變程度、局部缺血情況以及側(cè)支循環(huán)是否建立而定。常見(jiàn)肢體發(fā)涼、怕冷、疼痛，間歇跛行甚或肢端潰瘍和壞疽。好發(fā)于青壯年男性。該病在我國(guó)發(fā)病率較高，有人估計(jì)為8／100000，盡管近年來(lái)發(fā)病率有所下降，但仍然是最常見(jiàn)的四肢動(dòng)脈閉塞性疾病之一。

　　中醫(yī)稱脈管炎為脫疽,早在兩千多年前的《內(nèi)經(jīng)》“癰疽篇”中已有記載。全國(guó)各地均有發(fā)病，多見(jiàn)于北方寒冷地區(qū)，尤其是青壯年男性多見(jiàn)，嚴(yán)重危害人民的身體健康。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，于1879年才發(fā)現(xiàn)本病，此后進(jìn)行了臨床觀察和病理變化研究，于1908年Buerger才進(jìn)行了研究，并認(rèn)為是動(dòng)脈的炎癥，導(dǎo)致肢體血管閉塞，而定名為血栓閉塞性脈管炎。有人又稱Buerger病。至今已百余年。在2000年前《黃帝內(nèi)經(jīng)》中《靈樞•痛癰》即有記載：“發(fā)于足趾名日脫癰，其狀赤黑，死不治，不赤黑不死。不衰，急斬之，不則死矣。”漢代華佗《神醫(yī)秘傳》載：“此癥發(fā)于手指或足趾之端，先癢而后痛，甲現(xiàn)黑色，久則潰敗，節(jié)節(jié)脫落。”

 

　　血栓閉塞性脈管炎迄今發(fā)病原因尚不完全明確，但從臨床材料看，以下病因和因素得到了諸多學(xué)者的認(rèn)同。由于本病多發(fā)于男性，女性少見(jiàn)，有人提出男性激素學(xué)說(shuō)；由于精神刺激，憂思過(guò)度，情感不舒導(dǎo)致精神過(guò)度緊張而發(fā)病的精神情感學(xué)說(shuō)；又因本病多發(fā)生于寒冷地區(qū)，寒冷季節(jié)發(fā)病者多，有人提出寒冷學(xué)說(shuō)；絕大多數(shù)患者有長(zhǎng)期吸煙史，而吸煙可興奮交感神經(jīng)和血管中樞，促使腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素，而引起肢體中、小血管的痙攣，當(dāng)病人戒煙后癥狀又可緩解，提出吸煙學(xué)說(shuō)；近年來(lái)免疫學(xué)研究表

明，血栓閉塞性脈管炎，抗動(dòng)脈抗體陽(yáng)性率達(dá)44.3％～56.O％，免疫球蛋白M較正常人高，T淋巴細(xì)胞、E玫瑰花結(jié)形成率卻低于正常人。從而提出細(xì)胞免疫功能低下，體液免疫功能增高的自身免疫性疾病學(xué)說(shuō)；本病多發(fā)生于邊遠(yuǎn)地區(qū)，營(yíng)養(yǎng)不佳和某些物質(zhì)缺乏而引發(fā)的飲食學(xué)說(shuō)；從大量的文獻(xiàn)中有人發(fā)現(xiàn)同族先后患病者的幾率較高，而提出遺傳學(xué)說(shuō)；有人從臨床發(fā)現(xiàn)本病患者的血液黏度、血液凝固性增高，提出血液流變學(xué)的改變可引起本病。另外風(fēng)濕病、霉菌感染以及外傷都能引發(fā)血栓閉塞性脈管炎的發(fā)生或發(fā)展，也被視為發(fā)病原因。

 

　　血栓閉塞性脈管炎，好發(fā)于下肢，在早期多見(jiàn)中、小靜脈，然后侵犯中、小動(dòng)脈。病情進(jìn)展從末端逐漸可累及胭、股、髂動(dòng)脈和肱動(dòng)脈，但侵入腹主動(dòng)脈和內(nèi)臟血管等大血管者臨床少見(jiàn)。

　　病理變化主要是非化膿性全層血管炎癥，急性期為節(jié)段性的急性動(dòng)脈和靜脈及其周圍炎，并多數(shù)累及伴隨神經(jīng)。在血管的全層有廣泛的內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生，并有淋巴細(xì)胞、中性多核粒細(xì)胞和巨細(xì)胞的浸潤(rùn)，血管內(nèi)膜增生和血栓形成。慢性期血管內(nèi)血栓機(jī)化，內(nèi)有新生的細(xì)小血管再生，含有大量的成纖維細(xì)胞，并與增生的血管內(nèi)膜融合粘連，動(dòng)脈內(nèi)彈力層顯著增厚，動(dòng)脈各層有廣泛的成纖維細(xì)胞增生，在動(dòng)、靜脈的周圍顯著的纖維化，呈現(xiàn)炎癥的粘連，這種變化呈節(jié)段性。血栓閉塞性脈管炎還呈周期性發(fā)作和緩解，所以急慢性病變交織在一起，每當(dāng)血管閉塞時(shí)，同時(shí)都有側(cè)支循環(huán)形成，但若代償不足或因炎性病變刺激，使側(cè)支血管痙攣，即可引起肢體循環(huán)障礙，患病肢體就可出現(xiàn)缺血和壞死性病變，臨床中表現(xiàn)為患肢發(fā)涼、麻木、疼痛、間歇跛行，甚至缺血壞疽。

 

　　西醫(yī)認(rèn)為（1）吸煙，煙堿引起血管收縮。（2）寒冷刺激，造成血管痙攣。（3） 激素水平紊亂，引起血管舒縮失常。（4）霉菌感染 ，另外經(jīng)多年觀察，許多病人發(fā)病前患足曾有外傷史，有些曾傷于數(shù)年前，甚至10余年前。故認(rèn)為外傷引起血管內(nèi)瘀血及慢性遷延性感染也是其病因之一。以上諸因素造成中小動(dòng)靜脈痙攣，非化膿性炎癥，以及血液粘稠度增高，導(dǎo)致血栓形成，甚則閉塞血流，肢端血液供應(yīng)障礙，是脈管炎的主要病機(jī)。

中醫(yī)認(rèn)為 (1)寒濕侵襲，凝滯脈絡(luò)。（2）外傷血瘀，阻滯脈絡(luò)。（3）情志失調(diào)，氣滯血瘀。 以上諸因素閉阻經(jīng)脈，使氣血運(yùn)行不暢，不能到達(dá)肢端，肢端失去氣血之溫養(yǎng)，而造成疼痛、潰爛、甚至壞死是脫疽的主要病機(jī)。

 

　　血栓閉塞性脈管炎好發(fā)于20～40歲的青壯年男性，女性很少發(fā)病。絕大多數(shù)在寒冷季節(jié)發(fā)病，多數(shù)有吸煙史。本病起病緩慢，呈周期性加重與減輕，多有數(shù)年的緩慢演變過(guò)程。以單側(cè)下肢發(fā)病較多，起始足部和小腿發(fā)涼，怕冷，麻木，間歇跛行，疼痛，逐漸出現(xiàn)肌肉萎縮，汗毛脫落，嚴(yán)重者可發(fā)生潰瘍或壞疽。

 

　1.多在寒冷情況下發(fā)病，病程長(zhǎng)而反復(fù)。病變常從下肢趾端開始，以后逐漸向足部和小腿部發(fā)展。單獨(dú)發(fā)生在上肢者較為少見(jiàn)，而累及腹主動(dòng)脈等大血管及心、腦、腎等部位者少見(jiàn)。本病按其發(fā)展過(guò)程在臨床上可分為三期。

 

(一)局部缺血期

　　由于患肢動(dòng)脈供血不足，往往在受寒凍或蹬涼水后，覺(jué)足部麻木，發(fā)涼，疼痛。走路時(shí)小腿酸脹，易疲勞，足底有硬脹感。癥狀逐漸加重，出現(xiàn)間歇跛行。隨病情進(jìn)一步發(fā)展，患者靜息時(shí)也出現(xiàn)下肢疼痛，足部抬高加重，下垂時(shí)減輕。患者脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，皮膚溫度低于正常，約40％～50％患者在發(fā)病前或病程中反復(fù)出現(xiàn)小腿或足部的游走性表淺靜脈炎，Buerger征陽(yáng)性，足背靜脈充盈時(shí)間延長(zhǎng)。

 

(二)營(yíng)養(yǎng)障礙期

　　患肢供血不足進(jìn)一步加重，患肢麻木，怕冷，發(fā)涼和靜止時(shí)疼痛明顯，夜間尤甚。伴趾(指)甲生長(zhǎng)緩慢，增厚變形，皮膚干燥變薄，汗毛脫落和肌肉萎縮。常有肌肉抽搐，尤以夜間明顯。患肢足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。

 

(三)壞疽期

　　患肢動(dòng)脈完全閉塞，肢體遠(yuǎn)端發(fā)生壞死，皮膚呈暗紅，或黑褐色，逐漸向上擴(kuò)展，可發(fā)生經(jīng)久不愈的潰瘍。病變繼續(xù)發(fā)展，可出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)足趾的壞疽，繼發(fā)感染后形成濕性壞疽。此期病人疼痛更加劇烈，常徹夜難眠，屈膝抱足而坐。患者體力日衰，胃納減少，消瘦無(wú)力，也可伴發(fā)熱，明顯貧血，甚至意識(shí)模糊，但發(fā)生敗血癥者很少見(jiàn)。

 

  2. 中醫(yī)辨證：

實(shí)證

 寒濕型：間歇性跛行，或患肢麻木、疼痛，得溫則減輕，遇寒則加重，患足皮膚蒼白，觸之冰涼。若寒甚則疼痛劇烈，舌質(zhì)淡而青，苔薄白，脈緊。若濕甚則患肢沉重而痛，疲乏，食欲不佳，舌苔厚膩，脈濡緩。

 風(fēng)痰郁阻型：患肢酸痛，麻木，皮膚潮紅，觸之不溫，肢端可見(jiàn)潰瘍壞疽。伴胸悶，惡心，食欲不佳，舌質(zhì)胖，苔滑膩，脈弦滑。

 血瘀型：患肢持續(xù)性劇烈疼痛，休息得溫痛不減，患趾（指）紫紅或暗紅，皮膚變薄粗糙 干裂，觸之冰涼，肢端可見(jiàn)干性壞疽或潰瘍。伴面色晦暗，舌紫或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。

 熱毒型：患肢灼熱疼痛，暗紅腫脹，觸之灼熱。肢端潰爛壞死，膿液黃而粘，氣味惡臭，舌暗紅，苔黃膩或黃燥。熱毒內(nèi)陷臟腑時(shí)伴惡寒發(fā)熱，口干渴，煩悶。

 

 虛證

 氣虛血瘀型：患肢疼痛，紫暗，皮薄干裂，肌肉萎縮，觸之不溫。肢端潰爛、壞疽，久不愈合，膿液清稀。伴有消瘦乏力，面色晦暗。舌質(zhì)紫暗或淡紫，苔薄，脈澀無(wú)力。

 陽(yáng)虛型：患肢疼痛，冰涼，得溫稍舒，觸之冰涼。肢端暗黑，潰瘍壞疽，久不愈合。伴畏寒肢冷，腰腿酸軟，口淡不思飲食，面色暗淡，舌質(zhì)淡或淡紫，少苔，脈沉細(xì)無(wú)力。

脾虛濕困痰阻型：患肢沉重疼痛，肌肉萎縮或腫脹。肢端可有潰瘍，久不愈合。伴疲乏懶言，惡心，不思飲食，或見(jiàn)頭昏，舌質(zhì)淡，苔白滑或膩。

 陰血兩虛型：患肢疼痛，干瘦，肢端暗紅，可見(jiàn)潰瘍壞疽，久不愈合。伴頭暈失眠，五心煩熱，盜汗，舌尖暗紅，脈細(xì)數(shù)。

 

　　血栓閉塞性脈管炎患者血流動(dòng)力學(xué)檢查可提供有參考價(jià)值的資料，如肢體血流圖，肢體血管彩色超聲，肢體多普勒超聲和節(jié)段動(dòng)脈壓，踝／眩壓力指數(shù)等檢測(cè)，可以確定肢體動(dòng)脈狹窄或閉塞的部位，程度，肢體血流狀態(tài)以及側(cè)支循環(huán)形成的情況。但對(duì)診斷本病無(wú)特異性。

在發(fā)病的不同階段微循環(huán)改變比較明顯，尤以趾(指)甲皺微循環(huán)障礙最為突出。血液流變學(xué)檢查常有血液黏度，血小板黏附和聚集性，纖維蛋白原值等異常。

血管造影可以明確病損的部位和范圍，更可與動(dòng)脈粥樣硬化性病損相鑒別。

 

　　根據(jù)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管疾病專業(yè)委員會(huì)1995年制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1．幾乎全為男性，發(fā)病年齡20～40歲。

2．有慢性肢體動(dòng)脈缺血性表現(xiàn)：發(fā)涼、怕冷、麻木、間歇跛行、淤血、營(yíng)養(yǎng)障礙改變等，常累及下肢，上肢發(fā)病者少。

3．40％～60％有游走行血栓性淺靜脈炎病史和體征。

4．各種檢查證明，肢體動(dòng)脈狹窄、閉塞的位置多在腘動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端動(dòng)脈(常累及

肢體中、小動(dòng)脈)。

5．幾乎全有吸煙史，或有受寒凍史。

6．在疾病活動(dòng)期，患者血液中，IgG、IgA、IgM抗動(dòng)脈抗體，免疫復(fù)合物陽(yáng)性率增高，T細(xì)胞功能降低。

7．動(dòng)脈造影：病變多在股、腘動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端動(dòng)脈，動(dòng)脈呈節(jié)段性閉塞、狹窄，閉塞段之間的動(dòng)脈和近心端動(dòng)脈多屬正常，動(dòng)脈閉塞的近遠(yuǎn)端多有樹根形側(cè)支循環(huán)動(dòng)脈。

 

A.一般療法

　　嚴(yán)禁吸煙，防止受冷、受潮和外傷。患肢適當(dāng)保暖，但不宜熱敷或熱療，以免組織需氧量增加，加重組織缺氧、壞死。勿穿硬質(zhì)鞋襪，以免影響足部血循環(huán)。患肢作Buerger氏運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。方法：患者平臥，抬高患肢45～60°，維持2～3分鐘；然后患者坐起，兩足下垂于床邊，維持4～5分鐘；再平臥，患肢平放于床上，休息4～5分鐘。如此每日3次，每次操作5～10次。疼痛較重者可用消炎痛、索密痛等鎮(zhèn)痛藥。嗎啡、嘜啶等藥易成癮，應(yīng)慎用。

 

　　B.藥物療法　

　　 常用西藥

　　1.血管擴(kuò)張藥　應(yīng)用血管舒張藥物，可緩解血管痙攣和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。常用的血管擴(kuò)張藥有：①妥拉蘇林（Tolazoline，芐唑淋，priscoline）　每次25～50mg，口服，一日3次；或2～50mg，肌肉注射，每日1～2次。②罌杰堿（papaverine）　30～60mg，每日3～4次，口服或皮下注射。此藥有成癮性，不宜長(zhǎng)期使用。③煙酸　50～100mg，口服，每日3次。④硫酸鎂　2.5%硫酸鎂溶液100ml，靜脈滴注，每日1～2次，15次為1療程。間隔2周后可行第2療程。⑤其它　如酚妥拉明、苯芐胺、芐丙酚胺和丁酚胺等皆可選用。

　　2.低分子右旋糖酐　能減少血液稠度，增加紅細(xì)胞表面負(fù)電荷，抗血小板集聚，因而能改善微循環(huán)，防止血栓延伸，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成。每次500ml，每日1～2次，靜脈滴注，10～14天為1療程。間隔7～10天可重復(fù)使用。潰瘍壞疽繼發(fā)感染時(shí)不宜使用，以免引起炎癥擴(kuò)散。

　　3.去纖維蛋白治療　應(yīng)用從蛇毒中提取的一種抗凝作用的物質(zhì)，可以降低纖維蛋白原和血液粘度，用以治療動(dòng)靜脈血栓獲得良好效果。近年，我國(guó)先后從東北蛇島和長(zhǎng)白山蝮蛇蛇毒中提純出“抗栓酶”和“清栓酶”，用來(lái)治療血栓閉塞性脈管炎，獲得良好效果，且無(wú)明顯副作用。

　　 4.前列腺素 具有擴(kuò)張血管和抑制血小板作用。治療血栓閉塞性脈管炎取得良好效果。常用給藥途徑為動(dòng)脈注射和靜脈滴注。國(guó)內(nèi)報(bào)道采用前列腺素E1（PGE1100～200mg，靜脈滴注，每日1次治療血栓閉塞性脈管炎，有效率為80．8％。前列腺環(huán)素（PGI2）具有更強(qiáng)的擴(kuò)張血管和抑制血小板作用，但因其半衰期短，性能不穩(wěn)定，臨床應(yīng)用療效不肯定。

　　5．己酮可可堿（pentoxifylline，trental）能降低血液粘滯度，增加紅細(xì)胞變形性，使其能夠通過(guò)狹窄的血管，從而提高組織灌注量。常用劑量：400mg， 口服，每日3～4次。連續(xù)服藥1～3月或長(zhǎng)期服用。國(guó)外報(bào)道服藥后能減輕靜息痛和間歇性跛行，促進(jìn)潰瘍愈合。治療肢體動(dòng)脈閉塞性疾病有效率達(dá)95％。

　　6．低分子右旋糖酐（平均分子量2～4萬(wàn)）具有減少血液粘滯度，抑制血小板聚集、改善微循環(huán)的作用。常用劑量：低分子右旋糖酐500ml，靜脈滴注，每日1～2次。10～15天為一療程，間隔7～10天可重復(fù)使用。

　　7．蝮蛇抗栓酶 從蝮蛇蛇毒提取的具有降低纖維蛋白原和血液粘滯度的物質(zhì)。近年來(lái)，我國(guó)先后用從東北蛇島和長(zhǎng)白山蝮蛇蛇毒提純的抗栓酶和清栓酶治療血栓閉塞性脈管炎，顯效率分別達(dá)到64％和75.4％。無(wú)明顯副作用。

　　8．激素 激素治療意見(jiàn)尚不統(tǒng)一。有人認(rèn)為激素能控制病情發(fā)展和緩解患肢疼痛。阪口報(bào)道采用強(qiáng)的松龍20mg動(dòng)脈注射治療血栓閉塞性脈管炎，3日和7日內(nèi)疼痛明顯減輕或消失者，分別占43．5％和26．1％。對(duì)不能施行動(dòng)脈注射者，采用潰瘍、壞疽以上部位的健康組織皮下注射，止痛效果優(yōu)良者也占37％。

　　9．二氧化碳 能使血管平滑肌電活動(dòng)減弱或消失，使血管壁處于松弛狀態(tài)使血管擴(kuò)張。動(dòng)脈內(nèi)注射二氧化碳能擴(kuò)張血管、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。一般采用95％二氧化碳2ml/kg體重股動(dòng)脈注射或0．3ml/kg體重肱動(dòng)脈注射。每周1次，4～8次為1療程，一般治療1～2療程。

 

　　C.物理療法

　　1.超聲波　用ZY-1型超聲波儀，采用直接和間接接觸法，對(duì)患肢進(jìn)行治療。每日1次，每次30～60分鐘，6次后休息1天，24次為1療程。

　　2.肢體負(fù)壓與正負(fù)壓交替療法　肢體負(fù)壓下，患肢血管能被動(dòng)擴(kuò)張，有改善血流和增加側(cè)支循環(huán)形成的作用。治療時(shí)將患肢置入密閉艙內(nèi)，上肢給予-10.6KPa（-80mmHg），下肢予-13.3KPa（-100mmHg）之壓力，每次10～15分鐘，每日1～2次，10～20次為1療程。正負(fù)壓交替由于給予正、負(fù)兩種壓力的組合加壓，正壓下促進(jìn)血液回流，負(fù)壓下促進(jìn)血液進(jìn)入肢體，從而可使肢體血流增加，血循環(huán)得以改善。一般為-6.7～+13.3KPa（-50～+100mmHg）相互交替，各保持10～15秒，治療時(shí)間30～60分鐘，每日1～2次，10～20次為1療程。

　　3.高壓氧　在高壓氧艙內(nèi)，通過(guò)血氧量的提高，可增加肢體的供氧量，對(duì)減輕疼痛和促進(jìn)傷口愈合有一定療效。每日一次，每次3～4小時(shí)，10次為一療程。

 

D手術(shù)治療

當(dāng)肢體嚴(yán)重潰爛、壞疽保留無(wú)望時(shí)采用。臨床上時(shí)常遇到患者肢體壞死并不很嚴(yán)重，尚有保住的希望，但由于經(jīng)濟(jì)原因患者不能堅(jiān)持長(zhǎng)期的治療或難以避免反復(fù)發(fā)作之痛苦，截肢是基于現(xiàn)實(shí)的無(wú)奈的選擇。手術(shù)原則是在切口有可能一期愈合的前提下盡量保留肢體更多的功能，以期將殘廢程度降至最小。