美國風濕病學會第71屆年會(ACR/ARHP 07)于2007年11月6-11日在美國波士頓市召開,來自世界各地11000余名風濕病學專家、學者出席了本次盛會。本次大會就類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎等疾病的基礎研究及臨床治療各熱點進行了交流及研討。我們邀請了幾位參會學者就上述研究熱點在本期(E2-E6版)和1月10日作一簡要介紹,與讀者共享。

 

 系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究進展耳目一新

      南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院風濕免疫科 孫凌云

 

     在第71屆ACR年會上,有關(guān)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的研究報告共203篇, 無論是發(fā)病機制還是臨床治療都使人耳目一新,以下簡要介紹有關(guān)臨床治療方面的內(nèi)容。

 

   

 

 

     1. SLE患者血25-OH Vit D降低

 

     一定量的維生素D(VitD)水平不僅對鈣的調(diào)節(jié)至關(guān)重要,而且對免疫調(diào)節(jié)也有重要作用。

 

     以色列Amital等報告,SLE患者血清中25-OH VitD水平降低,在疾病活動時更低;臨床表現(xiàn)較輕的患者VitD水平較高。加拿大Cole等認為,SLE患者骨質(zhì)疏松癥雖與糖皮質(zhì)激素應用有關(guān),但其他因素如Vit D缺乏等也有重要影響。女性普遍存在SLE Vit D水平低,治療中需要長期補充足量的Vit D,但血清25-OH VitD水平不能代表SLE患者骨質(zhì)疏松的情況。

 

     2. 吸煙是SLE的危險因素

 

     西方女性SLE患者吸煙者比例遠遠高于我國。美國Aggarwal等分析了吸煙對SLE的影響,發(fā)現(xiàn)吸煙是狼瘡的危險因素,危險性相似于SLE易感基因。他們認為吸煙可能是遲發(fā)SLE特定的危險因子。

 

     芝加哥Utset等研究證實,吸煙的患者SLE/ACR損傷指數(shù)(SDI)顯著高于其他患者和非吸煙者,SLEDAI評分無顯著性差異,血清抗dsDNA及Sm抗體水平與吸煙無顯著相關(guān)性。

 

     希臘的 Papadopoulos則報告,吸煙SLE患者血清補體C4水平降低、血沉快、抗dsDNA、RF陽性率高、SLEDAI評分高、并發(fā)關(guān)節(jié)炎多。他們的結(jié)論認為,吸煙是SLE患者狼瘡活動的主要因素。

 

     3. SLE 患者心腦血管病變是死亡原因之一

 

     洛杉磯McMahon等報告,45%的SLE 患者血液中存在前致炎高密度脂蛋白(piHDL), piHDL 與SLE患者頸動脈斑塊顯著相關(guān),載脂蛋白J(ApoJ)活性的降低可部分解釋女性SLE患者加速進展的動脈粥樣硬化和HDL致炎性的原因。

 

     4. SLE患者可發(fā)生動脈血栓和血管病變

 

     香港Mok等比較了162例狼瘡和181例非狼瘡性原發(fā)性腎小球腎炎患者動脈栓塞發(fā)生的情況,經(jīng)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn),除了不斷增長的年齡因素、低密度脂蛋白和尿毒癥外, SLE是發(fā)生動脈血栓的獨立危險因素。因此,在去除了血栓形成的常見危險因素和糾正了腎功能紊亂后,對狼瘡腎炎患者還應采取有效的預防措施。

 

     美國Perna等發(fā)現(xiàn)二甲基精氨酸(ADMA)和高半胱氨酸(Hcy)在SLE患者中顯著高于類風濕關(guān)節(jié)炎患者,但兩組ADMA水平與血管病變的發(fā)生無相關(guān)性,而Hcy水平與早期血管硬化有關(guān)。

 

     5. 預測動脈粥樣硬化的因素

 

     韓國Lee等報告C反應蛋白是獨立預測SLE心血管病發(fā)生的危險因素。 美國約翰斯霍普金斯大學Petri等持續(xù)兩年的研究發(fā)現(xiàn),反映SLE活動的指標(SLEDAI、 抗dsDNA、低補體水平)都不能預測SLE患者動脈粥樣硬化的進展。相反,血清高補體C3或C4卻能反映動脈粥樣硬化的進展;高膽固醇和高血壓可以預測頸動脈內(nèi)膜中層增厚的進展;膽固醇可以預測冠脈鈣化的進展,提示減慢動脈粥樣硬化的進程,控制高血壓和膽固醇是對SLE患者主要的干預措施。

 

   

 

 

     1. GC非應答者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累多

 

     SLE治療近年來取得了重大進展,大大改善了患者的生活質(zhì)量。日本Baba等報告,用糖皮質(zhì)激素(GC)治療的患者,內(nèi)源性皮質(zhì)醇水平被抑制,但他們發(fā)現(xiàn)一些SLE患者內(nèi)源性皮質(zhì)醇水平并沒有被大劑量的GC抑制,他們將此類患者稱為對內(nèi)源性GC非應答者,非應答組中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)受累明顯高于應答組。多變量分析顯示,非應答組更傾向于有CNS表現(xiàn),需要用環(huán)磷酰胺(CTX)治療,初始GC治療后測定內(nèi)源性皮質(zhì)醇水平可用于預測GC耐藥,幫助選擇其他免疫抑制劑治療。

 

     2. 狼瘡腎炎的治療

 

     美國Abou-Khamis報告,傳統(tǒng)的每月一次CTX(1 g/m2) (MIC)治療狼瘡腎炎(LN)優(yōu)于大劑量清髓性CTX(200 mg/kg)(HDIC),年輕患者的療效好于年齡大于30歲的患者。他們建議在開始治療時應堅持CTX每月一次的傳統(tǒng)劑量,大劑量的CTX(有或無干細胞支持)屬于搶救措施。

 

     Agarwal等比較了MIC和HDIC治療LN的腎活檢結(jié)果,發(fā)現(xiàn)HDIC對腎炎活動性積分及間質(zhì)性炎癥積分有明顯改善,雖然HDIC和MIC治療的慢性積分均惡化,但兩種治療慢性炎癥積分均下降。在HDIC治療期間發(fā)生了從一種LN病理分型變成另一種分型的現(xiàn)象,大多數(shù)患者再次活檢顯示變?yōu)棰?型LN。研究顯示MIC對LN臨床有益,而HDIC對LN腎臟病理有益。

 

      西班牙Silva-Fernandez等報告,霉酚酸酯(MMF)治療LN的療效與劑量相關(guān),盡管患者的最大耐受劑量高達3 g/d,但對患者年齡增加和有淋巴細胞減少的女性需要調(diào)整劑量。法國Amoura等報告,霉酚酸酯治療SLE的藥效動力學與腎移植中不同,他們提出可以用霉酚酸(血漿濃度時間)曲線下面積監(jiān)測MMF在SLE治療中的應用。

 

      生物制劑被廣泛用于治療SLE并取得了較好療效。德國Aringer等用英夫利西單抗(inflixmab，類克)聯(lián)合硫唑嘌呤治療LN有效,但長期使用英夫利西單抗需要進一步關(guān)注安全性問題。法國 Amoura報告,SLE患者用抗CD20單抗(利妥昔單抗)治療難治性SLE血液病變有效,66%的LN患者治療6個月后蛋白尿下降50%。

 

      但英國Sangle等報告,利妥昔單抗對狼瘡急進性新月體腎炎無效,不能阻止腎衰的進展。

 

     Merrill等報告belimumab(BLyS單抗)治療SLE有效,經(jīng)2.5年治療后患者自身抗體水平降低,補體、免疫球蛋白水平逐漸正常。