病因學

　　若有腹水則提示肝病為亞急性或慢性,因為急性肝病(例如尚無并發癥的病毒性肝炎,藥物反應,膽道梗阻)時不發生腹水.腹水最常見的病因是肝硬化,特別是酒精性肝硬化,其他肝原性病因包括慢性肝炎,尚無肝硬化的重型酒精性肝炎和肝靜脈阻塞(Budd-Chiari綜合征).門靜脈血栓形成時除非同時存在肝功能損害,否則不會發生腹水.

　　腹水的非肝源性病因有全身性疾病(如心衰,腎病綜合征,嚴重低白蛋白血癥及縮窄性心包炎)引起的全身體液潴留和腹腔內疾病(如癌變和結核性腹膜炎).甲狀性功能減退偶爾引起明顯腹水,胰腺炎則罕見引起大量腹水(胰源性腹水).腎衰病人特別是進行血液透析的病人偶爾發生無法解釋的腹水(腎源性腹水).

病理生理學

　　腹水發生機制復雜,尚不完全清楚.肝病時的兩個重要因素是低鈉血癥引起的血清滲透壓降低和門脈壓力的升高,二者通過改變支配液體經腹膜交換的Starling力而起協同作用.肝淋巴管阻塞也可參與腹水形成.循環血容量通常正常或增加,但腎臟的表現好像患者存在血容量不足及高度鈉潴留.有特征意義的是尿鈉水平低于5mEq/L.這些現象使人們認為腹水形成過程中最初開始的是液體漏入腹腔,繼發的有效循環血容量降低引起腎鈉潴留(充盈不足理論).但有其他證據表明腎臟可能通過神經或體液機制在啟動腹水形成中起主要作用,腹水是鈉潴留的結果而不是原因(過度充盈理論).有些證據表明盡管全身血容量增加,但中心血容量是降低的,前者部分是由全身外周動脈擴張引起的,這結合了上述兩個理論.

　　其他病理生理方面的異常及神經體液因素也參與了腎鈉潴留和腹水的發生,這包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統的活化,交感神經系統張力增強,腎皮質血液分流,一氧化氮合成增加及一些活性物質(如抗利尿激素,激肽,前列腺素和心房利鈉因子)合成與代謝發生改變等.這些異常在腹水發生中的作用以及它們之間的相互作用仍不清楚.

癥狀,體征和診斷

　　大量腹水可引起非特異性不適和呼吸困難,但少量腹水常無癥狀.雖然超聲或CT能檢測到更少量的腹水,但通過腹部叩診叩出移動性濁音可測出腹水存在.晚期病例可見腹壁緊張,臍變平或突出,并可引出液波.臨床體檢可將腹水與肥胖,脹氣,懷孕或卵巢腫瘤等相鑒別,偶爾患者也需影像學檢查和診斷性腹腔穿刺.肝病或腹內疾病引起的腹水通常不伴有外周水腫,即使有外周水腫,前者亦比后者嚴重,而全身疾病則相反.

　　如果病因不能確定,應做診斷性腹腔穿刺.按臨床需要,抽取50~100ml腹水進行大體肉眼觀察,蛋白水平定量,血細胞計數,細胞學檢查,細菌培養,抗酸染色和淀粉酶測定.在大多數病例,腹水透明并呈淡黃色.若外觀渾濁,并且中性粒細胞計數超過300~500個/μl,則提示有感染,而血性腹水往往提示有腫瘤或結核.腹水呈稀薄牛奶狀(乳糜尿),常因淋巴瘤所致.蛋白濃度若低于3g/dl,則支持肝病或全身性疾病的診斷,若高于此濃度則考慮其他疾病,但肝硬化時腹水蛋白濃度偶可高于4g/dl.以血清-腹水白蛋白梯度＞1.1g/dl為標準,比腹水總蛋白水平指標能更可靠地診斷門脈高壓性腹水.

　　肝硬化腹水,特別是酒精性肝硬化時,有時并發感染而無明顯感染途徑可查(自發性細菌性腹膜炎).由于腹水常掩蓋腹膜炎的體征,臨床診斷較困難,因此在肝硬化患者,若有不能解釋的病情惡化及發熱現象,特別是伴有腹部不適,需盡早做診斷性腹腔穿刺并做細菌培養.檢查結果若發現腹水中性粒細胞計數超過300~500個/μl,應進行治療.病人存活率取決于是否得到早期,有效的抗生素治療.

治療

　　主要是臥床休息和限制飲食中鈉鹽攝入.飲食中每日鈉攝入量應限制在20~40mEq左右,盡管這會影響病人食欲,但在幾天內患者就常可產生利尿反應而且很少會引起嚴重的電解質紊亂.安體舒通每日100~300mg,分2~3次口服常可取得很好的利尿效果,而不出現常見于噻嗪類和其他利尿劑應用引起的嚴重失鉀副作用.若此藥效果不佳,應合用噻嗪類或袢利尿劑(如雙氫克尿塞每日50~100mg,或速尿每日40~160mg,分次口服).若血清鈉水平不低于130mmol/L,則無須限制液體攝入.病人體重變化和尿鈉測定可反映治療效果.因腹水的吸收受速率限制,故以每天體重減輕0.5kg左右最為合適.作用強烈的利尿劑可造成血容量丟失,當患者無外周水腫存在時更明顯.血容量丟失導致腎衰和電解質紊亂(如低鉀血癥),又可誘發門體性腦病.飲食中鈉攝入量限制不嚴格常是造成腹水持續不退的原因.

　　治療性腹腔穿刺是另一種治療方法,只要能在腹穿的同時經靜脈輸入低鹽白蛋白(約40g)以防止血容量減少,每天放腹水4~6L是安全的,甚至單獨放腹水也很安全.治療性腹腔穿刺可縮短病人住院日,并很少會引起電解質紊亂和腎衰,但是病人仍需利尿劑治療并且比那些經常規治療的病人腹水再發更迅速.

　　腹水自身回輸技術(如LeVeen腹腔靜脈分流)常伴有并發癥,在治療頑固性腹水中的作用尚有爭議.經頸靜脈肝內門體分流術能通過降低門脈壓力成功地治療頑固性腹水,但它是一種有創性方法并且操作復雜,作用還不清楚.

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