腹水指腹腔內(nèi)自由流動(dòng)的液體.

病因?qū)W

　　若有腹水則提示肝病為亞急性或慢性,因?yàn)榧毙愿尾?例如尚無并發(fā)癥的病毒性肝炎,藥物反應(yīng),膽道梗阻)時(shí)不發(fā)生腹水.腹水最常見的病因是肝硬化,特別是酒精性肝硬化,其他肝原性病因包括慢性肝炎,尚無肝硬化的重型酒精性肝炎和肝靜脈阻塞(Budd-Chiari綜合征).門靜脈血栓形成時(shí)除非同時(shí)存在肝功能損害,否則不會(huì)發(fā)生腹水.

　　腹水的非肝源性病因有全身性疾病(如心衰,腎病綜合征,嚴(yán)重低白蛋白血癥及縮窄性心包炎)引起的全身體液潴留和腹腔內(nèi)疾病(如癌變和結(jié)核性腹膜炎).甲狀性功能減退偶爾引起明顯腹水,胰腺炎則罕見引起大量腹水(胰源性腹水).腎衰病人特別是進(jìn)行血液透析的病人偶爾發(fā)生無法解釋的腹水(腎源性腹水).

病理生理學(xué)

　　腹水發(fā)生機(jī)制復(fù)雜,尚不完全清楚.肝病時(shí)的兩個(gè)重要因素是低鈉血癥引起的血清滲透壓降低和門脈壓力的升高,二者通過改變支配液體經(jīng)腹膜交換的Starling力而起協(xié)同作用.肝淋巴管阻塞也可參與腹水形成.循環(huán)血容量通常正常或增加,但腎臟的表現(xiàn)好像患者存在血容量不足及高度鈉潴留.有特征意義的是尿鈉水平低于5mEq/L.這些現(xiàn)象使人們認(rèn)為腹水形成過程中最初開始的是液體漏入腹腔,繼發(fā)的有效循環(huán)血容量降低引起腎鈉潴留(充盈不足理論).但有其他證據(jù)表明腎臟可能通過神經(jīng)或體液機(jī)制在啟動(dòng)腹水形成中起主要作用,腹水是鈉潴留的結(jié)果而不是原因(過度充盈理論).有些證據(jù)表明盡管全身血容量增加,但中心血容量是降低的,前者部分是由全身外周動(dòng)脈擴(kuò)張引起的,這結(jié)合了上述兩個(gè)理論.

　　其他病理生理方面的異常及神經(jīng)體液因素也參與了腎鈉潴留和腹水的發(fā)生,這包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活化,交感神經(jīng)系統(tǒng)張力增強(qiáng),腎皮質(zhì)血液分流,一氧化氮合成增加及一些活性物質(zhì)(如抗利尿激素,激肽,前列腺素和心房利鈉因子)合成與代謝發(fā)生改變等.這些異常在腹水發(fā)生中的作用以及它們之間的相互作用仍不清楚.

癥狀,體征和診斷

　　大量腹水可引起非特異性不適和呼吸困難,但少量腹水常無癥狀.雖然超聲或CT能檢測到更少量的腹水,但通過腹部叩診叩出移動(dòng)性濁音可測出腹水存在.晚期病例可見腹壁緊張,臍變平或突出,并可引出液波.臨床體檢可將腹水與肥胖,脹氣,懷孕或卵巢腫瘤等相鑒別,偶爾患者也需影像學(xué)檢查和診斷性腹腔穿刺.肝病或腹內(nèi)疾病引起的腹水通常不伴有外周水腫,即使有外周水腫,前者亦比后者嚴(yán)重,而全身疾病則相反.

　　如果病因不能確定,應(yīng)做診斷性腹腔穿刺.按臨床需要,抽取50~100ml腹水進(jìn)行大體肉眼觀察,蛋白水平定量,血細(xì)胞計(jì)數(shù),細(xì)胞學(xué)檢查,細(xì)菌培養(yǎng),抗酸染色和淀粉酶測定.在大多數(shù)病例,腹水透明并呈淡黃色.若外觀渾濁,并且中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)超過300~500個(gè)/μl,則提示有感染,而血性腹水往往提示有腫瘤或結(jié)核.腹水呈稀薄牛奶狀(乳糜尿),常因淋巴瘤所致.蛋白濃度若低于3g/dl,則支持肝病或全身性疾病的診斷,若高于此濃度則考慮其他疾病,但肝硬化時(shí)腹水蛋白濃度偶可高于4g/dl.以血清-腹水白蛋白梯度＞1.1g/dl為標(biāo)準(zhǔn),比腹水總蛋白水平指標(biāo)能更可靠地診斷門脈高壓性腹水.

　　肝硬化腹水,特別是酒精性肝硬化時(shí),有時(shí)并發(fā)感染而無明顯感染途徑可查(自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎).由于腹水常掩蓋腹膜炎的體征,臨床診斷較困難,因此在肝硬化患者,若有不能解釋的病情惡化及發(fā)熱現(xiàn)象,特別是伴有腹部不適,需盡早做診斷性腹腔穿刺并做細(xì)菌培養(yǎng).檢查結(jié)果若發(fā)現(xiàn)腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)超過300~500個(gè)/μl,應(yīng)進(jìn)行治療.病人存活率取決于是否得到早期,有效的抗生素治療.

治療

　　主要是臥床休息和限制飲食中鈉鹽攝入.飲食中每日鈉攝入量應(yīng)限制在20~40mEq左右,盡管這會(huì)影響病人食欲,但在幾天內(nèi)患者就常可產(chǎn)生利尿反應(yīng)而且很少會(huì)引起嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂.安體舒通每日100~300mg,分2~3次口服常可取得很好的利尿效果,而不出現(xiàn)常見于噻嗪類和其他利尿劑應(yīng)用引起的嚴(yán)重失鉀副作用.若此藥效果不佳,應(yīng)合用噻嗪類或袢利尿劑(如雙氫克尿塞每日50~100mg,或速尿每日40~160mg,分次口服).若血清鈉水平不低于130mmol/L,則無須限制液體攝入.病人體重變化和尿鈉測定可反映治療效果.因腹水的吸收受速率限制,故以每天體重減輕0.5kg左右最為合適.作用強(qiáng)烈的利尿劑可造成血容量丟失,當(dāng)患者無外周水腫存在時(shí)更明顯.血容量丟失導(dǎo)致腎衰和電解質(zhì)紊亂(如低鉀血癥),又可誘發(fā)門體性腦病.飲食中鈉攝入量限制不嚴(yán)格常是造成腹水持續(xù)不退的原因.

　　治療性腹腔穿刺是另一種治療方法,只要能在腹穿的同時(shí)經(jīng)靜脈輸入低鹽白蛋白(約40g)以防止血容量減少,每天放腹水4~6L是安全的,甚至單獨(dú)放腹水也很安全.治療性腹腔穿刺可縮短病人住院日,并很少會(huì)引起電解質(zhì)紊亂和腎衰,但是病人仍需利尿劑治療并且比那些經(jīng)常規(guī)治療的病人腹水再發(fā)更迅速.

　　腹水自身回輸技術(shù)(如LeVeen腹腔靜脈分流)常伴有并發(fā)癥,在治療頑固性腹水中的作用尚有爭議.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)能通過降低門脈壓力成功地治療頑固性腹水,但它是一種有創(chuàng)性方法并且操作復(fù)雜,作用還不清楚.

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