【摘要】目的：評價妊娠中晚期應(yīng)用替比夫定阻斷HBeAg陽性且高病毒載量孕婦母嬰傳播的安全性及有效性。
    方法：選擇孕20~30周，HBeAg陽性、HBV DNA＞1.0×10⁷拷貝/ml孕婦，按患者意愿分替比夫定組和對照組，替比夫定組給予600mg/d口服抗病毒直至產(chǎn)后4周或產(chǎn)后繼續(xù)服用，對照組患者不用抗病毒藥物，肝功能異常者使用復(fù)方甘草酸苷。兩組嬰兒均接受主、被動聯(lián)合免疫，出生后12h內(nèi)、15d注射乙型肝炎免疫球蛋白200 IU及0、1、6個月注射乙型肝炎疫苗200 μg。嬰兒7個月齡時HBsAg及HBV DNA陽性者為HBV宮內(nèi)感染。
    結(jié)果：共納入220例孕婦，其中替比夫定組120例，對照組100例。替比夫定治療者均在美國抗逆轉(zhuǎn)錄酶藥物妊娠登記處注冊。分娩前替比夫定組孕婦HBV DNA、HBeAg、ALT水平明顯下降。替比夫定組HBV DNA定量于治療2周迅速下降，之后緩慢下降直至分娩。至分娩前替比夫定抗病毒孕婦有37例HBV DNA定量轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰率達(dá)31%（37/120），而對照組無一例轉(zhuǎn)陰。隨訪至7月齡，替比夫定組嬰兒HBV宮內(nèi)感染率為0，顯著低于對照組8%（P=0.002）。替比夫定組無一例母兒因不良反應(yīng)或先天性畸形失訪。80例替比夫定治療者與產(chǎn)后4周停藥，隨訪至產(chǎn)后28周無一例發(fā)生嚴(yán)重肝功能損害。兩組孕婦產(chǎn)后出血、不良妊娠、剖宮產(chǎn)率及新生兒胎齡、身長、體質(zhì)量、Apgar評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
    結(jié)論：HBeAg、HBV DNA高滴度孕婦妊娠中晚期應(yīng)用替比夫定抗病毒治療能明顯降低母親外周血HBV DNA定量，阻斷HBV母嬰傳播，且耐受性和安全性良好。

    雖經(jīng)新生兒主被動免疫使HBV母嬰傳播率大大降低，但仍有約10%的嬰兒免疫失敗而成為HBV攜帶者。有學(xué)者在妊娠32周對高病毒載量的孕婦予拉米夫定抗病毒治療，明顯降低了新生兒HBV感染，但仍有一定的失敗率。本研究對于妊娠中晚期進(jìn)行替比夫定抗病毒治療，評價替比夫定對HBV母嬰阻斷的療效及安全性，探討孕期替比夫定抗病毒治療的適應(yīng)證、治療時機(jī)及療程，為進(jìn)一步降低HBV母嬰傳播的方法提供依據(jù)。

                                                                                                                                                   資料與方法
    一、研究對象
    經(jīng)東南大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2009年1月至2010年3月在東南大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診、分娩的孕婦及其嬰兒220例，根據(jù)患者意愿將其分為替比夫定組（120例）和對照組（100例），服用替比夫定者簽署書面知情同意書，并在美國抗逆轉(zhuǎn)錄酶藥物妊娠登記處（APR)注冊。T替比夫定組孕婦于妊娠20~32周開始服替比夫定（600mg/d）至分娩后。HBV攜帶者于分娩后1個月停藥，慢性乙型肝炎患者產(chǎn)后繼續(xù)服用替比夫定。患者不用抗病毒藥物，肝功能異常者使用復(fù)方甘草酸苷。新生兒出生12h內(nèi)及15d分別于臀大肌注射人乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin，HBIG）200 IU，新生兒0、1、6月齡于三角肌注射基因乙型肝炎疫苗20 μg。兩組新生兒均行人工喂養(yǎng)。孕婦納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20~40歲；②孕周20~30周；③HBsAg、HBeAg陽性，且持續(xù)時間大于6個月；④血清HBV DNA＞1×10⁷拷貝/ml；⑤ALT＜400 U/L（ALT正常值＜40 U/L）；⑥具有良好的依從性，定期在婦產(chǎn)科門診進(jìn)行產(chǎn)前檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并甲、丙、丁、戊型肝炎及人類免疫缺陷病毒感染；②合并嚴(yán)重循環(huán)、呼吸、泌尿、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，合并嚴(yán)重消化道疾病影響藥物吸收者；③既往使用過核苷（酸）類似物；④孕期使用其他藥物，如免疫調(diào)節(jié)劑、細(xì)胞毒性藥物或皮質(zhì)激素等；⑤孕早期有先兆流產(chǎn)、保胎等病史；⑥三維B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒畸形者；⑦丈夫系HBV感染者。

    二、檢測指標(biāo)及方法
    替比夫定組孕婦于治療前、治療后2、4、8、12周及分娩前采集靜脈血，檢測肝功能、HBV標(biāo)志物、HBV DNA定量，并于治療前及分娩前檢測血常規(guī)及腎功能。對照組孕婦于治療前及分娩前采集靜脈血，檢測肝功能、腎功能、HBV標(biāo)志物、HBV DNA定量及血常規(guī)。兩組孕婦均于分娩后1、2、4、7個月檢測肝功能、HBV標(biāo)志物及HBV DNA定量。所有新生兒于出生后未免疫預(yù)防前采集靜脈血并檢測HBV標(biāo)志物、HBV DNA定量，出生后1、2、7、12個月采集靜脈血，檢測HBV標(biāo)志物，若出生時HBV DNA定量陽性者1月齡時復(fù)查HBV DNA定量。血清HBV DNA定量采用熒光定量PCR法，試劑盒購自中國上海科華生物技術(shù)公司，檢測范圍為5×10²~1×10⁸拷貝/ml。HBV血清標(biāo)志物采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法檢測，ELISA試劑盒購自上海科華生物技術(shù)公司。用全自動生物化學(xué)分析儀檢測肝功能、腎功能。

    三、觀察指標(biāo)
    1、療效指標(biāo)：HBV宮內(nèi)感染發(fā)生率、肝功能復(fù)常率、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率。
    2、安全性指標(biāo)：孕婦對替比夫定的不良反應(yīng)、妊娠及分娩并發(fā)癥、血液學(xué)和生物化學(xué)檢查、分娩孕周、分娩方式、新生兒生長發(fā)育指標(biāo)（體質(zhì)量、身長、頭圍）、 Apgar評分、新生兒畸形率、抗-HBs產(chǎn)生情況等。

    四、統(tǒng)計學(xué)方法
    采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，計量資料用（x(-)± s）表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間差異采用χ² 檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

                                                                                                                                                     結(jié)果
    1、基線情況：孕婦均分娩1活嬰，替比夫定組2對母子，對照組有3對母子于分娩后2個月失訪，其余母子均隨訪至產(chǎn)后7個月。替比夫定組中有38例母親分娩后繼續(xù)服用替比夫定，80例母親于產(chǎn)后1個月停用替比夫定。替比夫定組120例，平均年齡（26.7±3.5）歲、平均孕次（1.9±1.1）次、平均產(chǎn)次（1.1±0.3）次、剖宮產(chǎn)率61.6%（74/120）、HBV DNA定量平均（8.08± 0.49）log₁₀拷貝/ml、HBeAg平均（1158.57±361.25）S/CO、ALT值平均（31.0 ±32.2）U/L、ALT 異常率19.1%（23/120）。對照組100例，平均年齡（26.4 ± 3.2）歲、平均孕次（1.9±1.0）次、平均產(chǎn)次（1.1±0.2）次、剖宮產(chǎn)率50.0%（50/100）、HBV DNA定量平均（8.00± 0.59）log₁₀拷貝/ml、HBeAg平均（1244.92±298.24）S/CO、ALT值平均（31.5 ± 35.1）U/L、ALT 異常率18%（18/100）。兩組母親在年齡、孕產(chǎn)次、治療前HBeAg、HBV DNA、ALT水平、分娩方式等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

    2、兩組孕婦HBV DNA的檢測結(jié)果：替比夫定組平均治療（13.5±3.4）周。替比夫定組HBV DNA定量于治療2周迅速下降至（4.91±0.97）log₁₀拷貝/ml，治療4周HBV DNA定量下降至（4.06±1.37）log₁₀拷貝/ml，之后緩慢下降，分娩前下降至（2.51±1.75）log10拷貝/ml，與對照組分娩前HBV DNA定量（7.84±0.55）log₁₀拷貝/ml比較，χ² = -31.462，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
    替比夫定組治療前與分娩前HBV DNA定量比較，t = 33.483，P ＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，對照組孕期HBV DNA定量無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。替比夫定組有37例HBV DNA定量于分娩前轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰率達(dá)30.8%（37/120），對照組無一例HBV DNA轉(zhuǎn)陰。根據(jù)2010年《慢性乙型肝炎防治指南》將抗病毒治療后HBV DNA下降≥2 log10拷貝/ml作為病毒學(xué)的應(yīng)答指標(biāo)，替比夫定組中所有患者HBV DNA下降大于2 log₁₀拷貝/ml，HBV DNA平均下降＞5 log₁₀拷貝/ml，抗病毒治療有效率達(dá)100%。
    替比夫定組中80例產(chǎn)婦于分娩后1個月停藥，停藥后1個月，HBV DNA反彈至（6.00±1.36）log₁₀拷貝/ml，停藥后6個月HBV DNA定量為（7.92±0.52）log₁₀拷貝/ml。38例繼續(xù)服用替比夫定者中無一例患者發(fā)生病毒學(xué)突破。
    3、兩組孕婦ALT的檢測結(jié)果：替比夫定組治療前ALT異常者23例，平均ALT水平（81.8±45.2）U/L，分娩前20例恢復(fù)正常，3例仍輕度異常（41.1~69.6 U/L），復(fù)常率為86.9%。對照組治療前ALT異常者18例，平均ALT水平（86.5±51.5）U/L，使用常規(guī)護(hù)肝降酶藥物，仍有8例分娩前異常（47.5~104.2 U/L），復(fù)常率為55.5%，與替比夫定組復(fù)常率比較，t = 5.072，P＜ 0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。替比夫定組中治療前ALT正常者，分娩前仍然正常；對照組中治療前ALT正常者中有4例于分娩前發(fā)生輕度異常（58.8~104.2 U/L）。
    替比夫定組中有24例（20.0%）產(chǎn)婦于分娩后1個月發(fā)生ALT波動，異常范圍42.1~340.3 U/L，對照組中有20例（20.0%）產(chǎn)婦ALT異常，波動范圍41.2~726.4 U/L，其中有2例產(chǎn)婦ALT嚴(yán)重異常（＞ 400 U/L），兩組產(chǎn)婦ALT異常率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。替比夫定組80例分娩后1個月停藥產(chǎn)婦中，有17例（21.2%）于停藥后1個月ALT發(fā)生輕度異常，波動于41.4~280.7 U/L。兩組產(chǎn)婦自分娩后2個月ALT均逐漸恢復(fù)正常，至產(chǎn)后28周，替比夫定組仍有3例產(chǎn)婦ALT輕度異常，3例均為產(chǎn)后1個月停藥者，對照組也有3例產(chǎn)婦ALT輕度異常者，兩組ALT異常產(chǎn)婦均于產(chǎn)后12個月恢復(fù)正常。

    4.兩組孕婦HBeAg的檢測結(jié)果：替比夫定組孕婦治療前及分娩前的HBeAg滴度分別為（1158.57±361.25）S/CO和（932.58±336.99）S/CO，替比夫定組孕婦分娩前HBeAg較治療前降低，t = -6.650，P ＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對照組治療前及分娩前的HBeAg滴度分別為（1244.92±298.24）S/CO和（1264.81±306.98）S/CO，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。替比夫定組38例產(chǎn)后繼續(xù)服藥者中，有2例于產(chǎn)后4個月發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；3例于產(chǎn)后7個月發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，產(chǎn)生抗-HBe。

    5.兩組孕婦對HBV母嬰傳播的影響:替比夫定組120例新生兒出生時，13例新生兒HBsAg陽性，但HBV DNA定量均陰性；對照組100例新生兒中有20例出生時HBsAg陽性，其中7例HBV DNA同時陽性。隨訪至7月齡，替比夫定組118例嬰兒無一例HBsAg、HBV DNA定量檢測呈陽性，HBV宮內(nèi)感染率為0；對照組97例嬰兒中8例HBsAg、HBeAg為陽性，且HBV DNA定量均＞10₆拷貝/ml，HBV宮內(nèi)感染率為8%，兩組比較，t= 9.962，P ＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組失訪嬰兒隨訪至1月齡時，HBsAg、HBV DNA定量均為陰性。
    7月齡時替比夫定組嬰兒抗-HBs檢測陽性率為100%（118/118），明顯高于對照組91.7%（89/97），兩組比較，χ² = 10.108，P ＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。替比夫定組與對照組嬰兒抗-HBs滴度分別為（749.65±320.46）mIU/ml和（709.56±325.29）mIU/ml，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組嬰兒對乙型肝炎疫苗應(yīng)答均良好（除去對照組8例HBV宮內(nèi)感染者）。對照組中8例發(fā)生HBV母嬰傳播者的母親分娩前HBV DNA定量均較高，HBV DNA定量值在（7.26~8.88）log₁₀拷貝/ml，其中2例母親ALT于分娩前輕度異常。

    6.兩組產(chǎn)婦的安全性：替比夫定組孕婦不良妊娠發(fā)生率為13%（12例胎膜早破，2例妊娠期高血壓疾病，1例子癇前期輕度，1例胎兒生長受限），與對照組不良妊娠發(fā)生率21%（17例胎膜早破，1例子癇前期輕度，1例子癇前期重度，1例先兆早產(chǎn)，1例胎兒生長受限）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。替比夫定組120例，產(chǎn)后出血量為（441.7±165.4）ml、產(chǎn)后出血率為28.3%（34/120、剖宮產(chǎn)率為61.6%（74/120）、不良妊娠發(fā)生率為13.3%（16/120）；對照組100例，產(chǎn)后出血量為（493.4±254.0）ml、產(chǎn)后出血率為34.0%（34/100）、剖宮產(chǎn)率為50.0%（50/100）、不良妊娠發(fā)生率為21.0%（21/100），兩組孕婦產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血率、剖宮產(chǎn)率、不良妊娠事件發(fā)生率，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。替比夫定組中38例分娩后1個月停藥的產(chǎn)婦，停藥后均未發(fā)生嚴(yán)重肝功能損害。

    7.兩組新生兒的安全性：替比夫定組中7例新生兒早產(chǎn)，胎齡35~36⁺⁴周，其中2例出生體質(zhì)量分別為2210 g和2400 g；對照組中5例新生兒早產(chǎn)，胎齡35⁺⁴~36⁺³周，兩組新生兒早產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。出生時對照組有1例新生兒發(fā)生并趾畸形，畸形發(fā)生率為1.0%（1/100），替比夫定組無新生兒發(fā)生先天畸形。兩組新生兒身長、頭圍、體質(zhì)量、Apgar評分、男嬰數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

    隨訪至7月齡，替比夫定組和對照組分別有6例和5例嬰兒發(fā)生過肺炎，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。替比夫定組嬰兒在隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)畸形，其生長發(fā)育良好，與同齡嬰兒相似。

                                                                                                                                                    討論
    我國現(xiàn)階段育齡期人群HBV感染率仍高達(dá)8.16%，育齡期人群如此高的HBV感染率帶來的嚴(yán)峻問題之一就是增加了母嬰傳播的機(jī)會。乙型肝炎疫苗聯(lián)合乙型肝炎免疫球蛋白已使母嬰產(chǎn)時和產(chǎn)后的傳播顯著下降，但對宮內(nèi)傳播仍是難點。

    等一項隨機(jī)、雙盲、多中心、安慰劑對照的臨床研究顯示，妊娠第32周給予母親拉米夫定100mg治療，新生兒均接受主被動聯(lián)合免疫，可以明顯降低新生兒HBV感染率，但隨訪至12月時拉米夫定組仍有18%的嬰兒HBsAg陽性。

    本研究選用比拉米夫定抑制病毒更強(qiáng)效的核苷類似物替比夫定，并于妊娠中晚期（20~32周）對高病毒載量的孕婦開始治療，以期獲得更高的HBV母嬰傳播阻斷率。替比夫定治療顯示出強(qiáng)效的HBV DNA抑制作用，治療2周即迅速下降，4周降至治療前的一半，之后緩慢下降直至分娩前降至（2.51±1.75）log₁₀拷貝/ml。隨訪至7月齡，替比夫定組嬰兒無一例發(fā)生HBV宮內(nèi)感染，較對照組8%的母嬰傳播率明顯降低。替比夫定具有更強(qiáng)效抑制病毒的能力以及低原發(fā)治療無效率，妊娠晚期28周開始治療能起到較滿意的效果，但產(chǎn)科有很多不可預(yù)測的風(fēng)險，如發(fā)生早產(chǎn)，造成治療時間縮短；而先兆早產(chǎn)，胎盤早剝，前置胎盤等因素均可導(dǎo)致HBV母嬰傳播風(fēng)險增加，因此孕中期抗病毒治療可避免上述風(fēng)險。

    妊娠期間及產(chǎn)褥期母體發(fā)生一系列生理變化，可加重肝臟的負(fù)擔(dān)，使部分HBV感染孕婦ALT異常。如妊娠期母體出現(xiàn)免疫耐受，可能導(dǎo)致HBV病毒載量升高；母體新陳代謝旺盛，營養(yǎng)物質(zhì)消耗多；孕期母體產(chǎn)生大量的性激素需要在肝臟內(nèi)代謝和滅活，胎兒的代謝和解毒作用也要依靠母體肝臟來完成；分娩時的大量出血及勞累等因素均可加重肝臟負(fù)擔(dān)，可能導(dǎo)致肝臟疾病的加重。替比夫定組中治療前ALT正常者，ALT持續(xù)正常直至分娩；對照組HBV攜帶者中有4例于分娩前ALT發(fā)生輕度異常。本研究兩組均有20%的產(chǎn)婦于分娩后1個月發(fā)生ALT波動，替比夫定組波動于42.10~340.30 U/L；對照組異常范圍41.20~726.40 U/L，其中有2例產(chǎn)婦ALT嚴(yán)重異常，＞400 U/L。說明替比夫定治療能較好地穩(wěn)定肝功能，減少妊娠后期及分娩后嚴(yán)重肝功能異常的發(fā)生。

    有研究報道顯示，慢性HBV感染與妊娠糖尿病、產(chǎn)前出血、先兆早產(chǎn)、胎兒低Apgar評分相關(guān)。替比夫定組23例ALT異常者中20例于分娩前恢復(fù)正常，復(fù)常率達(dá)87%，較對照組56%的ALT復(fù)常率比較，有統(tǒng)計學(xué)意義。對于慢性乙型肝炎患者替比夫定抗病毒治療具有雙重目的：降低產(chǎn)婦分娩前血清HBV DNA載量，減少HBV母嬰傳播的發(fā)生；改善患者肝功能異常情況，大大增強(qiáng)患者對妊娠及分娩的耐受能力，降低母嬰相關(guān)并發(fā)癥。

    本研究選擇孕中晚期抗病毒治療，是因為胎兒發(fā)育敏感期一般多發(fā)生在妊娠前3個月，尤其在妊娠8周內(nèi)敏感性最大。宮內(nèi)發(fā)育至15~16周時各重要臟器才能基本發(fā)育完成，至20周生長趨于平穩(wěn)。希望在盡量減少藥物對胎兒生長發(fā)育影響的同時，盡早降低孕婦血中的病毒含量，減少早期HBV宮內(nèi)感染的發(fā)生。

替比夫定為高度特異性抑制HBV復(fù)制的左旋核苷類似物，F(xiàn)DA認(rèn)定為妊娠分類B級的抗病毒藥物，目前尚缺乏孕婦在早孕期間服用替比夫定的安全性數(shù)據(jù)。動物實驗表明，雌雄大鼠的全身暴露劑量約為人治療劑量的14倍時未觀察到有損害生育力的證據(jù)，對胚胎和胎兒發(fā)育無不良作用。毒理學(xué)研究表明替比夫定無致癌性、無致畸性、無致突變性， 亦無線粒體毒性。本研究中替比夫定組新生兒無一例發(fā)生畸形，隨訪至7月齡其生長發(fā)育情況與對照組嬰兒無差異。

    以上來源：韓國榮，江紅秀，王根菊，岳欣，王翠敏，闞乃穎，吳岷岷。《替比夫定對乙型肝炎病毒高載量孕婦母嬰傳播的阻斷效果及其安全性》。《中華肝病雜志》。2012年3月第20卷第三期