文章作者：上海長(zhǎng)海醫(yī)院感染科 萬謨彬
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染病科 翁心華
文章來源：《中華傳染病雜志》2012;7;30(7):387-390

　　聯(lián)合治療是優(yōu)化治療的重要方案之一，根據(jù)用藥的指征和起點(diǎn)（即優(yōu)化時(shí)間節(jié)點(diǎn)）不同采用優(yōu)化聯(lián)合、起始聯(lián)合和挽救聯(lián)合。

　　優(yōu)化聯(lián)合的用藥指征是治療早期應(yīng)答不佳，起點(diǎn)通常是治療后24周。優(yōu)化聯(lián)合是大多數(shù)藥物的聯(lián)合治療形式，在臨床應(yīng)用中較常見。

　　起始聯(lián)合是在初次治療時(shí)就采取聯(lián)合治療，不以是否獲得早期應(yīng)答或其他指標(biāo)為指征，而常以終末期或危重患者作為治療對(duì)象，是優(yōu)選患者和優(yōu)化時(shí)間節(jié)點(diǎn)為零的聯(lián)合治療，是優(yōu)化治療的一種特殊形式。

　　挽救聯(lián)合是指某一種核苷（酸）類似物治療患者，在維持治療過程中發(fā)生病毒學(xué)突破或耐藥后采取的聯(lián)合治療方法，臨床應(yīng)用最為廣泛。拉米夫定耐藥患者聯(lián)合阿德福韋酯的挽救聯(lián)合治療已被大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效、耐藥率低，優(yōu)于序貫使用阿德福韋酯或恩替卡韋，是指南推薦和公認(rèn)的聯(lián)合治療方法。

　　無論是起始聯(lián)合還是優(yōu)化聯(lián)合或挽救聯(lián)合治療患者，自聯(lián)合治療開始起算，達(dá)到指南中確定的治療終點(diǎn)，即HBeAg陽性患者發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換后至少1年，或HBeAg陰性患者HBV DNA陰轉(zhuǎn)后至少1.5年，并經(jīng)一定時(shí)間延長(zhǎng)鞏固治療后，根據(jù)患者意愿可考慮停藥觀察。

　　對(duì)于優(yōu)化聯(lián)合或挽救聯(lián)合治療患者應(yīng)分兩步停藥，即“先用先停”原則。如先拉米夫定單藥治療后聯(lián)合阿德福韋酯治療患者，可先停拉米夫定，阿德福韋酯繼續(xù)治療6個(gè)月，期間至少復(fù)查2次，仍維持應(yīng)答者再停用阿德福韋酯。對(duì)于起始聯(lián)合治療患者，則不需分兩步停藥，即“同用同停”原則。

　　所有患者在停藥后均應(yīng)密切觀察，前4個(gè)月每月1次監(jiān)測(cè)，以后每2至3個(gè)月1 次監(jiān)測(cè)。隨訪中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者，應(yīng)按核苷（酸）類似物經(jīng)治正規(guī)停藥復(fù)發(fā)患者進(jìn)行再治療。

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