乙型肝炎病毒耐藥性臨床需知

來源：《肝臟》雜志作者：百濟動態瀏覽：發布時間：2007/9/30 9:06:00

編者按：應本刊的邀請，由美國密歇根大學國際知名肝病學家駱淑芳教授(Anna SF LOK)提供本文，她是AASLD乙型肝炎指南的主要執筆者。原文為英文，由本人根據本刊篇幅適當精煉。并補充恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋的最新資料，請參閱：Hepatology，2006，44(2)：309—313；44(2)：318—325；4(6)：1404—1407；4(6)：1656—1665；Gastroenterology，2006，131(6)：1743—1757

— — 姚光弼

乙型肝炎病毒耐藥性臨床需知

Anna SF LOK

慢性乙型肝炎(CHB)的治療已取得實質性進展。現有干擾素和核苷類似物這兩類藥物治療CHB，尤其是后者為口服給藥，使用方便，不良反應少，但長期應用可導致耐藥。本文介紹臨床醫師需了解的耐藥性問題。

一、乙型肝炎病毒耐藥變異株的形成

乙型肝炎病毒(HBV)與其他DNA病毒的復制方式不同，其通過反轉錄酶作用先形成前基因RNA。與DNA聚合酶不同，反轉錄酶沒有糾錯能力。同時HBV復制能力強，每13可產生l0 一l0”個病毒，發生突變的概率高。HBV基因的4個開放讀碼框架之間交叉重疊，自發性變異株大多不能生存，但有部分毒株，包括耐藥變異株可以存活和增殖，但其含量很低，僅占病毒株總數0．1％以下。由于含量很少，在未接受核苷類似物治療時，除非用特殊的方法，一般不能測出。在應用核苷類抗病毒藥物的情況下，野生株被抑制，變異株則成為主導的優勢株。影響耐藥變異株形成的因素包括藥物、病毒和宿主三方面。例如治療前HBV DNA高載量(高水平)、藥物抑制病毒的活力、劑量是否足夠和幾種藥物的交叉耐藥性等。抗病毒耐藥性的命名尚無共識，2006年美國NIH會議的建議見表l。

表1 抗病毒耐藥性的命名

命名	定義
病毒學反彈	治療后達到應答，但在繼續治療過程中HBV DNA比達到的最低值一致性地超過1 log₁₀拷貝／ml
生化反彈	達到應答后，ALT一致性地增高
基因型耐藥	檢測到HBV聚合酶變異株，對藥物易感性降低
表現型耐藥	體外實驗室證實變異株對藥物易感性降低

二、耐藥變異株的檢測

自發性形成的耐藥變異株在整個病毒池中含量極低(<0．1％)，除非用特殊的方法才能檢出。用藥后發生的耐藥株檢測方法包括直接測序法、限制內切酶片段長度多態性(RFLP)、寡核苷酸探針反相雜交法(Line Probe)等。這些方法能測出變異株在HBV反轉錄酶位點的改變，可以在l d內出報告，但是探針法不能測出新發生的變異株。新的核苷類抗病毒藥臨床試驗中，在治療1年后，對所有患者用靈敏的PCR法仍可測出血清HBV DNA陽性者，均應檢測有無耐藥變異株。有的臨床試驗報道僅對發生病毒學明顯反彈或已明確存在耐藥株者進行測序分析，這會低估了基因型耐藥株的發生率，造成臨床試驗與臨床實踐中觀察到耐藥性發生率的不一致。

三、核苷類似物治療中基因耐藥的發生率

(一)拉米夫定拉米夫定最主要的變異是YMDD(酪氨酸一蛋氨酸一天冬氨酸一天冬氨酸)分子中M204V／I變異(蛋氨酸被纈或異亮氨酸置換)，使病毒對拉米夫定的易感性降低>l 000倍(見表2)。M204WI常伴有L l80M、VI73L和幾種80位(L80)的變異。

表2 耐藥性變異對藥物易感性的不良影響

拉米夫定治療伴有較高的耐藥發生率，文獻報道1年的M204V／I變異為l5％一30％，4—5年后高達70％。HBV／HIV雙重感染患者中，4年治療的變異率達90％。一項研究報道拉米夫定治療平均29月后，HBV DNA >l 000拷貝／ml患者中，63％可測到變異株。相反，如HBV DNA<l 000拷貝／mi，僅I3％可測到變異株。

(二)阿德福韋阿德福韋耐藥株主要為N236T(蘇氨酸置換門冬酰胺)或AI81wT(纈氨酸，蘇氨酸置換丙氨酸)。體外檢測，這些變異株對阿德福韋的易感性降低3 IO倍(見表2)，具有這些變異株的患者可伴有病毒學反彈、肝炎發作和肝功能失代償。其他的耐藥株有215、237和238位點變異，但需進一步確定這種變異的l臨床意義。

阿德福韋治療耐藥發生率比拉米夫定低。兩項IⅡ期臨床試驗報道，拉米夫定48周治療未發生基因型耐藥。70例HBe 陰性阿德福韋治療5年，第1⋯2 3 4和5年用測序法檢測基因型耐藥性分別為0％、3％、11％、18％和29％。阿德福韋單藥治療原有拉米夫定耐藥467例的回顧分析顯示，僅4例有基因型耐藥。阿德福韋和拉米夫定聯合應用未發現對阿德福韋的耐藥。對114例患者回顧性分析顯示，48周治療后如HBVDNA>1 000拷貝／ml，僅能可預測第3年發生耐藥。最近報道應用更靈敏的檢測技術測出第1年阿德福韋耐藥變異率為5％，第2年增至20％。這些研究提示對拉米夫定耐藥者換用阿德福韋單藥治療(不是聯合應用)是上述報道中發生較高耐藥率的原因。最近報道阿德福韋治療HBeAg陰性CHB患者185例，可測基因變異率為29％，病毒學耐藥20％，ALT反彈ll％。

(三)恩替卡韋恩替卡韋對初治患者(指未用過核苷類抗HBV藥物者)很少發生耐藥，第3年的發生率<1％。對原有拉米夫定耐藥患者，在反轉氨酶區域的184、202和250位點發生氨基酸的置換變異，認為與發生恩替卡韋耐藥有關，使其對藥物易感性降低<10倍。而當已存在拉米夫定耐藥株時，伴有上述變異，對恩替卡韋的易感性大大降低，大于100倍。對拉米夫定治療失敗的141例患者中，1年和2年的基因耐藥分別為7％和16％，病毒學反彈為1％和10％。初步報道恩替卡韋治療初治患者中，2年未發生耐藥，3年耐藥性<1％。然而，在初治患者中如原有拉米夫定耐藥準株，用恩替卡韋治療的療效可能降低，出現病毒學反彈。

(四)替比夫定又稱LdT，其抑制HBV復制的活力較拉米夫定強，但二者有交叉耐藥。體外細胞學檢測，拉米夫定耐藥有M204I變異或L180M／M21MV雙重變異，對替比夫定的易感性降低≥1 000倍。替比夫定對單獨M204V變異株仍有抑制作用，其易感性僅降低1～2倍。對阿德福韋耐藥株A181V的易感性降低3～5倍，但對N236T變異株仍敏感。IⅡ期l臨床資料顯示，430例HBeAg陽性和227例HBeAg陰性CHB患者治療52周后，分別有59％和89％用PCR法測不出HBV DNA(<300拷貝／nil)。其中分別有145例(34％)和l9例(8％)HBV DNA ≥1000拷貝／nil。在治療≥16周檢測基因型耐藥出現病毒學失效者，HBeAg陽性患者為49／103，HBeAg陰性患者為12／12。病毒變異包括M204I、L801I／V、A181T、LI80M 和L229W／V，以M204I最常見(46例中有34例)，伴有病毒學反彈(≥1 log₁₀拷貝／mL)。用替比夫定治療2年，HBeAg陽性和陰性患者出現耐藥性為21．6％和8．6％。

四、耐藥性的確定、預后和后果

(一)臨床實踐中對耐藥性的確定有病毒學反彈(>1 lOg₁₀拷貝，Ill1)臨床上考慮為耐藥。如果患者沒有最初應答時病毒水平的資料則判斷困難。臨床上的病毒反彈約30％，可能由于患者對服藥依從性不好所致。在出現病毒學反彈后，常伴隨有生化學反彈。

(二)HBV耐藥的后果耐藥性的出現導致病毒學和生化反彈。作者等對998例拉米夫定治療達6年患者的觀察顯示，第1年和4年以上耐藥性發生率分別為33％和77％。在0～4年內由于耐藥性導致的肝臟失代償率為0％和2％，4年以后增加為6％。良好的結局見于年輕者(平均32歲)和肝病早期患者(僅10％有肝硬化)。一些報道指出拉米夫定耐藥患者可發生肝炎發作、肝衰竭和死亡，尤其見于老年、肝硬化和免疫低下者。拉米夫定治療后取得肝組織學的改善，可被耐藥性的發生而抵消。此外，肝移植后耐藥性的產生，可導致復發和移植失敗。另一個重要的問題是核苷類似物的序貫應用可產生多耐藥性，已有報道對拉米夫定和阿德福韋均耐藥，造成處理困難。

由于核苷類抗病毒藥的不斷開發，幾種藥物之間的交叉耐藥也會出現，現已報道拉米夫定與替比夫定或氟硫代胞嘧啶(F-I℃)之間的交叉耐藥、拉米夫定與恩替卡韋的交叉耐藥。此外，耐藥變異株在人群中的傳播，可能成為一個公共衛生問題。雖然這些變異株在新的感染者中，其生存的適應性不如野生株，但應予注意。HIV耐藥株在新感染人群中傳播的事實，應引起警惕。

(三)抗病毒耐藥性HBV的預防預防勝于治療是醫學的基本原則。合理應用核苷類似物治療慢性HBV感染是防止耐藥性發生的最有效措施，對于疾病輕微或不易達到持續應答的患者(如非活動性攜帶者和處于免疫耐受期HBeAg陽性患者)，不應用核苷類似物治療，尤其是年輕(<30歲)患者。如有可能(價格可能是一個制約因素)，要選擇抗病毒活力最強，基因型耐藥發生率最低的藥物。在服藥期間要反復強調依從性的重要性，遵醫囑定期、按時服藥。雖然聯合治療在HIV治療中有效，但在HBV感染中未達到預期的要求。有報道稱拉米夫定與阿德福韋聯合應用2年與拉米夫定單藥比較，產生拉米夫定耐藥性發別為l5％和43％，但耐藥性仍高于阿德福韋或恩替卡韋單藥治療。拉米夫定與替比夫定合用基因型耐藥高于替比夫定單藥治療，因后者與前者有交叉耐藥。雖然聚乙二醇化干擾素n一2a(Peg IFNa2a)與拉米夫定合用比拉米夫定單藥治療的耐藥性為低，但單用Peg IFNa2a則不會產生耐藥性。

五、抗病毒耐藥的控制(見表3)

(一)拉米夫定耐藥體外試驗證實阿德福韋、替諾福韋和恩替卡韋對拉米夫定耐藥株有抗病毒作用，但恩替卡韋對拉米夫定耐藥病毒株的抑制活力低于野生病毒株。一項58例小樣本研究顯示，對拉米夫定耐藥者，阿德福韋單藥與加用拉米夫定聯合用藥抑制HBV DNA水平的結果相同。但從拉米夫定轉換為阿德福韋時可出現肝炎發作。替諾福韋或恩曲西他平(F-I℃)合用對抑制拉米夫定耐藥病毒有效，但資料較少。恩替卡韋每日1．0mg可以抑制耐藥病毒，原來已有拉米夫定耐藥時應用恩替卡韋亦有耐藥的危險。所以恩替卡韋不是治療拉米夫定耐藥最好的選擇。

表3 耐藥性治療策略

耐藥性種類	挽救措施
拉米夫定耐藥	加：阿德福韋或替諾福韋改：恩曲西他平加替諾福韋改：恩替卡韋(注意恩替卡韋耐藥性)
阿德福韋耐藥	加：拉米夫定，或改用恩曲西他平加替諾福韋改：恩替卡韋(如無拉米夫定耐藥)
恩替卡韋耐藥	加或改為阿德福韋或替諾福韋
替比夫定耐藥	與拉米夫定耐藥處理同
多種耐藥	未知