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萬謨彬教授-慢性乙肝抗病毒藥物如何選擇?
- 來源： 搜狐健康 作者：百濟動態(tài) 瀏覽： 發(fā)布時間：2008-4-9 14:53:00
【編者按】慢性乙型肝炎治療藥物非常繁多，比如有保肝降酶的、抗病毒的、免疫調控的、中藥以及去黃疸藥等等，究竟哪種藥物是最核心的呢？
·慢性乙型肝炎治療的核心是抗病毒 ·如何預防抗病毒藥物耐藥的發(fā)生？
·輔助治療慢性乙型肝炎的方法有輕重嗎？ ·目前治療慢性乙型肝炎的不合理用藥
·干擾素和核苷類似物抗病毒各有什么特點？ ·如何鑒別乙肝資訊的真?zhèn)危?
·臨床治療慢性乙型肝炎的選藥原則 ·中藥是否可以治療慢性乙型肝炎呢？
·慢性乙型肝炎選擇藥物要遵循治療目標 ·慢性乙型肝炎病人三要三不要
·慢性乙型肝炎治療有路線可循
1、慢性乙型肝炎治療的核心是抗病毒 主持人：慢性乙型肝炎治療藥物非常繁多，比如有保肝降酶的、抗病毒的、免疫調控的、中藥以及去黃疸藥等等，究竟哪種藥物是最核心的呢？
萬謨彬：最重要的藥物是抗病毒治療的藥物，慢性乙肝是因為乙肝病毒感染引起的，所以抗病毒是針對病源治療，只有控制住乙肝的病源，疾病才能得到根本的好轉；其他的藥物，比如保肝的藥物、退黃疸的藥物、改善免疫功能的藥物等等，這些藥物在治療慢性乙型肝炎的過程中也很重要，但只是一個輔助治療的藥物。我們在慢性乙肝抗病毒治療的過程中，再配合輔助治療的藥物可以使療效得到提高。
主持人：那這些輔助藥物的作用主要有哪些方面？
萬謨彬：病毒引起肝炎以后，肝臟會發(fā)生炎癥，會引起一些肝臟化驗指標的改變，比如說谷草轉氨酶和谷丙轉氨酶的升高。進行抗病毒治療把肝臟炎癥控制住，這些轉氨酶水平也會隨之降低到正常的水平，但是這是一個間接的作用，因此我們在抗病毒治療的過程中，輔助保肝降酶的治療可以使酶降得快一些，也可以使療程縮短一些。
2、輔助治療慢性乙型肝炎的方法有輕重之分嗎？
主持人：其他的治療有重點和非重點的分別嗎？比如說一定要強調降酶很重要。
萬謨彬：這個需要根據病人具體的情況來定，如果肝炎發(fā)作了，轉氨酶非常高，炎癥非常嚴重，這個時候要強調輔助治療是保肝降酶；如果病人有黃疸那退黃藥物要作為使用重點；如果炎癥并不重，酶學指標也不高，但是病毒下降不是很明顯，就可以輔助一些免疫調節(jié)的藥物，所以輔助用藥的選擇應該針對不同的病人來進行選擇。
主持人：抗病毒藥物是關鍵，其他的根據病人的情況來選擇。
萬謨彬：抗病毒藥物是必須的藥物，輔助治療的藥物可以有也可以沒有，如果是單用輔助治療的藥物，而不抗病毒治療，療效是不能持久的。
3、干擾素和核苷類似物抗病毒各有什么特點？
主持人：現有慢性乙肝抗病毒藥物主要包括干擾素和核苷類似物，他們各自有什么特點？
萬謨彬：慢性乙型肝炎治療近年來得到很大改善，抗病毒藥物的種類也在增加，現在主要包括兩大類，一類是核苷(酸)類，一類是干擾素。核苷（酸）類目前上市的藥物有了4種，正在研究或即將上市的至少還有3種。
干擾素的特點是既可以直接抑制病毒，又具有免疫調節(jié)的作用，所以能夠在抑制乙肝病毒復制的同時使病人達到免疫應答。在治療的過程中，它的療程是固定的。干擾素藥物需要注射使用，降病毒的時間相對來說沒有核苷（酸）類似物那么快，另外經濟費用相對高一些，不良反應也大一些，包括了感冒、咳嗽、流感樣的反應，以及周圍血象的下降。
核苷（酸）類藥物的特點是可以直接的抑制病毒，所以在臨床上直接發(fā)揮作用，特別是病毒下降的速度很快，一個月、兩個月就能明顯見到效果，但是不具備有免疫調節(jié)的作用，因此來講這類藥物需要長期使用，此外此類藥物只需口服用藥，不良反應很小，費用相對來講比較便宜。
主持人：已經上市的核苷酸類似物之間有沒有什么區(qū)別？
萬謨彬：現在已經上市的這幾種藥物，都是能夠很迅速，強有力的把病毒控制住，同時能夠帶來肝臟炎癥的改善，可以使ALT的水平下降到正常的范圍之內，也能夠使一部分e抗原陽性的病人e抗原消失或者轉換，也提供了肝臟組織改善的證據。
相比較而言，拉米夫定應用的時間最長，上市到現在已經有8年多了，有很多的病人曾經用過這個藥或者正在用，這個藥抑制病毒的速度還是非常迅速的，改善肝臟炎癥的情況也是非常明顯的，也有取得組織學的改善，特別是對病情比較重的病人，如果有病毒復制用這個藥同樣是有效和安全的。總結來說，這個藥作用明顯，使用的經驗多，非常安全。它也有一個缺點，就是在長期用的過程中容易發(fā)生耐藥，而且耐藥比例相對比較高，第一年使用有15％左右的人會發(fā)生耐藥，所謂耐藥就是在用藥的過程中沒效了，需要其他的藥物來治療，有一個說法叫挽救性治療。
第二個藥阿德福韋酯，這個藥也能夠很明顯的抑制病毒，在抑制病毒的同時也能夠使肝臟的炎癥，轉氨酶的指標改善，也能夠使肝組織學改善，但是由于這個藥使用劑量相對來講不足，它每天用10毫克一次，因此抑制病毒不是非常強，比我們期望值要低一些，但是它還有一個好的特點它發(fā)生耐藥的機會比較低，比如一年耐藥可能只有1％到2％，因此長期使用比較適合，特別是對于需要長期治療的，并且病毒水平不是非常高的患者，用阿德福韋酯同樣可以把病毒降到要求的水平。這個藥在使用的過程中要注意定期的觀察，觀察腎臟功能，對腎臟功能可能有一些影響。
第三個藥是恩替卡韋，它有很明顯控制病毒的能力，在抑制病毒的同時可以使肝臟的炎癥改善，也可以使轉氨酶的指標改善，這個藥在運用的過程中發(fā)生耐藥的比例也是比較低的，也是我們常常會選擇的核苷類的藥物之一。
第四個藥物是替比夫定，根據全球研究的情況來看它能夠具有很強抑制病毒的作用，而且轉氨酶的指標和肝臟組織學的指標下降都非常明顯，肝活檢的證據可以證實組織學下降非常明顯，一年可以使病毒下降6到7個log。另外可以使e抗原陽性的病人發(fā)生血清學轉換，比例是比較高的，比恩替卡韋和阿德福韋酯高，在核苷酸和核苷類似物里目前數據是最高的，和拉米夫定隨機雙盲對照里面一年的血清學轉換率可以達到30%，如果對這些病人進行分類，比如ALT水平比較高的患者，e抗原的血清轉換，也就是出現e抗體的比例還可以達到更高，也就是意味著可以在長期治療的過程中把療程相對縮短，而且比較安全。
4、臨床治療慢性乙型肝炎的選藥原則
主持人：在臨床選擇藥物的時候有沒有什么原則？首先網友可能會想到這個治療是非常漫長的，一直吃這些藥物會不會產生一些不良反應？
萬謨彬：治療病人肯定有藥物選擇的考慮，藥的品種有很多，藥的特性不一樣，每個人的情況也都不一樣，所以應該有選擇藥物的原則，可以從這四個方面來考慮：
第一療效如何，應該選擇療效高的藥；
第二安全性如何，應該選擇更安全的藥物；
第三病人對不良反應的承受力如何，有的病人不良反應很大，可是感覺不是那么嚴重；有的人不良反應不重，反而感覺嚴重，所以不良反應的承受力也需要考慮；
第四個經濟承受能力，有的人經濟比較寬裕，可以用價格稍貴一點的藥，如果有的人經濟承受能力不好，要用相對來講比較便宜的藥物，所以應該根據病人具體的情況來考慮。
舉例來講，如果病人是年紀比較大了，病情又比較重的，甚至肝硬化，下崗，工作收入不穩(wěn)定，這種病人經濟是一個很重要的問題，從核苷（酸）類似物來說，拉米夫定會作為首先考慮的。如果這個病人是HBeAg陰性，經濟不是太好，我們可能會考慮選擇阿德福韋酯。如果是一個女性患者，DNA比較高的患者，要求盡快實現e抗原血清學轉換從而停藥，可以考慮選擇替比夫定。
5、慢性乙型肝炎選擇藥物要遵循治療目標
主持人：慢性乙肝治療的目標是最大限度的抑制乙肝病毒的復制，延緩其向肝硬化和肝癌的發(fā)展，結合這樣的治療目標，在選擇藥物的時候更應該注意藥物的哪些特點？
萬謨彬：抑制病毒是一方面，還要在抑制病毒的同時達到免疫應答，比如e抗原陽性的病人，這種病人沒有達到免疫應答，停藥以后會復發(fā)。如果治療的過程中e抗原消失了，e抗體出現了，這種病人持續(xù)一段時間治療之后停藥可能不復發(fā)。如果這個病人治療過程中表面抗原消失了，表面抗體出現了，這更是達到了更高程度的免疫應答，這個病人是不會復發(fā)的。因此來講抑制乙肝病毒復制是最基本的目標，是必須要達到的。
從不同層次的目標來講，我們在選擇藥物第一要從療效上來考慮，如果這個藥能達到最高的目標，那我們是最優(yōu)先考慮選擇的，如果達不到最高的目標達到稍微次一點的目標也是我們要考慮的，如果次的目標也達不到，能夠達到控制乙肝病毒最低的目標那也是可以的，所以我們在選擇藥物的時候要從不同的目標來選藥，有病毒的抑制又能取得免疫應答是首先考慮選擇的。
核苷（酸）類似物里來選擇，就從治療目標來考慮，我首先會先選替比夫定，因為它的血清學轉換率相對比較高，停藥的機會大。如果只考慮抑制乙肝病毒的基本目標，那四個藥物都可以選。從預防耐藥方面來選，可能就選阿德福韋酯或者恩替卡韋，追求更高的治療目標是我們首先考慮的。
6、慢性乙型肝炎治療有路線可循
主持人：現在提出一種觀點，乙肝治療有線路圖來指導臨床用藥，這個具體是什么樣的概念？
萬謨彬：治療乙肝是有路線圖，其實做任何事情都有路線圖，有一個規(guī)范，乙肝治療也有指南，指南是解決了治療的起點問題，解決了治療終點的問題，但是目前的指南還沒有解決拐點，乙肝治療線路圖是解決治療拐點的方法，即在乙型肝炎治療的過程中根據病人的治療應答來進行方案的調整，使得病人達到更高的療效，達到更少的耐藥，達到個體化的優(yōu)化治療，這個概念應用的話可以幫助臨床醫(yī)生在治療病人的過程中使療效提高。
主持人：治療路線圖在臨床中是如何應用的呢？
萬謨彬：這個路線圖的來源和提出就是根據臨床實踐來提出的，根據全球的實驗的結果來提出的，提出一個最基本的指導依據，就是早期治療的應答對長期治療的結果有一個預測作用。
美國一位知名的教授把有關藥物臨床實驗的結果進行了分析，這里面包括了拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定等。他的研究結果發(fā)現一個事實：早期治療的結果的應答，與一年和兩年的結果是一個相對應的關系的，在某一個時間點上通過檢測某一個指標，根據這個指標改變的結果可以來推斷治療的效果是好還是不好，好的病人繼續(xù)治療，不好的病人調整方案。
最主要的數據是根據替比夫定治療慢性乙型肝炎隨機雙盲全球多中心研究結果得出來的，治療24周病人的HBVDNA下降的幅度跟兩年的療效是相關的。
如果病人治療24周，HBVDNA的水平下降到10的3次方個拷貝以下，這個叫做完全應答，那這種病人到兩年的時候療效是好的，病毒下降水平比例是高的，發(fā)生耐藥比例是低的。
第二種應答的結果叫部分應答，如果在治療24周，HBVDNA的水平下降到10的3次方個拷貝以上，10的4次方個拷貝以下，這個病人的療效不如完全應答的病人好，有的病人病毒載量會繼續(xù)下降，但是有的病人不會下降甚至還會升高，繼續(xù)下降到完全應答的病人繼續(xù)治療還是可以達到很好的效果，如果達不到這樣的水平，甚至要升高，將來不是療效不好就是耐藥增加，這些病人經過觀察以后如果HBVDNA如果不再下降就要調整方案的。
還有在24周治療以后HBVDNA不能降到10的4次方個拷貝以下的叫做不夠應答，這種不夠應答的病人如果繼續(xù)治，HBVDNA會下降的比例就很小，耐藥的發(fā)生比例就很高。
這僅僅是替比夫定的例子，其實這種概念，這種治療過程中調整治療方案的概念在其他藥物的研究里面也有類似的結果，包括了拉米夫定和阿德福韋酯。
7、如何預防抗病毒藥物耐藥的發(fā)生？
主持人：您剛剛提到耐藥的問題，現在臨床上對于耐藥怎么來預防？耐藥是不是意味著治療失敗呢？
萬謨彬：其實耐藥也是很多病人包括網友非常關心的問題，對于耐藥的這種擔憂有的人比不治療的擔憂還大，這是一個不正常的現象。
首先病人是需要治療的，治療過程中會產生的問題，這種問題現在已經可以比較好地解決了。第一，治療過程中產生耐藥問題比不治療更嚴重，所以治療更重要。第二現在慢性乙型肝炎治療，核苷類似物是一個很重要的藥物，已經上市的，包括在研究的，包括還沒有研究將來要上市的藥，只要是核苷（酸）類似物就不可能不出現耐藥，這是一個自然的規(guī)律，它要在環(huán)境下生存就要抵抗這種環(huán)境，所以耐藥都是會產生的，只不過耐藥有高低不同。另外我想強調的是耐藥也是可以預防，可以預先處理的，真正出現耐藥也是可以進行處理的。
8、當前治療慢性乙型肝炎有不合理的用藥嗎？
主持人：目前乙肝治療有不合理用藥的情況嗎？比如說過度治療的問題以及療程是否規(guī)范的問題。
萬謨彬：中國的乙型肝炎的病人很多，但是大眾對乙型肝炎的了解還不是很多，這里就包括了治療上的不足。另外慢性乙型肝炎的治療是長期的，但是也有些感染了乙型肝炎病毒的病人并不需要馬上治療，這里就存在過度治療的問題，嚴格來講叫做無適應癥的治療。剛剛提到耐藥的問題大家很擔憂，耐藥的會發(fā)生其中一個很重要的原因就是無適應癥的治療，適應癥把握不嚴的治療。
現在有很多人知道大三陽比較嚴重，但是所謂的大三陽ALT可以是正常的，可以是肝臟沒有炎癥或者僅僅有很輕的炎癥，這些病人是暫時沒有治療適應癥的，如果這些病人用核苷（酸）類似物治療，發(fā)生耐藥的機會就會很大，這種不規(guī)范的治療、不合理的治療就包括了適應癥掌握不嚴的治療。
第二醫(yī)生和病人的配合，醫(yī)生處方核苷類似物藥的時候要跟病人講這個藥要長期使用，吃一個月或者兩個月，然后再來檢查再開處方，病人過了兩個月自己把藥停掉了，也不知道繼續(xù)用。所以醫(yī)生要跟病人強調這個藥的療程，病人也要知道吃完以后要去看醫(yī)生，要再開這個藥，需要規(guī)范的長期治療。另外核苷類似物是一天用一次的，是天天要用的，不可以今天吃一天，明天停一天，要堅持天天用，不能少，哪怕是今天用漏了，今天想起來還得補回去。有的人節(jié)約錢吃一片效果蠻好就改成半天一次，改成兩天一次，這個也不規(guī)范，還有是要定期的接受治療，核苷類似物需要長期治療，長期治療過程中的定期復查非常重要。
9、如何鑒別乙肝資訊的真?zhèn)危?/B>
主持人：醫(yī)患之間的長期配合是很重要的。您剛剛談到了乙肝治療是比較艱難的過程，還有是長期的過程，由于這種原因很多網友抱著沒有認清楚這個疾病的態(tài)度，看到了報紙或者網站上的信息，網友如何來辨別這些信息的真?zhèn)危?/FONT>
萬謨彬：現在媒體非常發(fā)達，大家可以通過很多的渠道來得到很多的信息，現在的問題不是沒有信息，更重要的是識別信息的真?zhèn)巍１鎰e信息的真?zhèn)危梢耘e一個例子讓網友來辨別，我們第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院是從來不做媒體廣告的，所以這種廣告我們叫硬廣告，正規(guī)的醫(yī)院是不做硬廣告的，做硬廣告的醫(yī)院未必就是知名度很高的，水平很高的醫(yī)院，第二條正規(guī)的藥是不在大眾媒體上做廣告的，是不允許做廣告的，比如拉米夫定，阿德福韋酯，替比夫定，恩替卡韋等。
反過來講那種做廣告宣稱一年病人就全部搞定，這個廣告報道的藥物療效可能就未必是真實的，這些正規(guī)的醫(yī)院、正規(guī)藥品也會闖入公眾的視線，這種情況常規(guī)下都是醫(yī)院在某一個方面取得成就，有一篇報道來進行報道，這才是真正的有用的信息，藥品也是一樣，比如剛剛講的幾個核苷類似物，全球研究的結果，臨床實驗的結果拿來與大家分享，這些不能稱之為廣告，而是真正有用的東西，我希望網友從我剛剛舉的兩個例子來識別哪些東西對你有用，哪些東西對你可能不一定有用。
10、中藥是否可以治療慢性乙型肝炎呢？
主持人：現在很多網友談到了中藥對于乙肝的治療，您是如何來評價中藥治療乙肝的效果的，中藥到底對慢性乙肝的治療起到什么作用？
萬謨彬：中醫(yī)是我們中華民族的國粹，中醫(yī)的一些理念是跟中華民族的文化是相關的，所以很多人非常認可中醫(yī)的概念，我們在乙型肝炎指南當中也講到了中藥的作用，但是我們現在講的是醫(yī)學，特別是是講循癥醫(yī)學，特別是要進行一些考察這些藥物對病人治療過程中某些指標的改變，非常遺憾的是到目前為止很少有確定的中藥經過很嚴格的隨機臨床實驗來證明有明確的抗病毒治療的作用，因此我們在抗病毒治療藥物里面是沒有把某個中藥放進去的，但是我也相信中藥在發(fā)展，將來可能研究出來或者證實到某個中藥在隨機臨床實驗過程中是有效的，我相信指南里面也會寫進去，也會推薦給大家用，但是現在還沒有推薦可以用的中藥。
主持人：很多網友就覺得，可能不排除個別的例子通過中藥治療獲得非常好的治療效果，其他網友也會覺得是不是對自己有用。
萬謨彬：我們現在講的是科學，能夠以特殊的例子推廣到一般的例子里去。如何來驗證這個點和面的關系？我們在臨床上是隨機選出病人，這樣才能反應面上的效果，如果某個藥或者某個中藥對這個病人是有效的，又不能證明對其他的病人有效，我們就不能說這個藥物是有效的，只能說這個藥物對你有效。我們希望特殊例子推廣到一般的例子是應該要做被醫(yī)學界認可的循證醫(yī)學證據的研究。
11、慢性乙型肝炎病人三要三不要
主持人：最后萬教授能不能對我們網友提一些建議，包括總結一下今天的訪談，談一下藥物的選擇原則。
萬謨彬：關于抗病毒藥物的選擇原則，我從療效、不良反應的承受能力、經濟承受能力等等角度來講，這個都是大的原則。病人看病和醫(yī)生要面對面的交流，是要把自己的情況跟醫(yī)生講，醫(yī)生根據病人的情況來開出檢驗的單子，根據檢驗結果來判斷處方藥物的，通過網絡來看門診這個是不合適的，只是告訴病人一個基本信息，比如有的病人通過網上了解是不是病人，是不是該治療，了解一下是可以的，如果該治療就應該到醫(yī)生那里直接去看，而不是根據網上醫(yī)生講的買一個藥去吃，這個原則是醫(yī)生掌握的原則，不是病人掌握的原則。
作為病人或者病人網友來講，有一些大眾的話是可以跟大家交流的，我也曾經接受過大眾醫(yī)學媒體的采訪，我曾經寫過一個東西，“慢性乙型肝炎病人三要三不要”，好記一點也比較通俗，第一個要是定期復查，第二個要是按時用藥，第三個要早期預防。
不管是治療的病人，還是在治療的病人，還是暫時不需要治療的病人都需要定期復查。吃藥是每天要堅持的，如果是需要治療的病人不能三天打魚兩天曬網，要按時吃藥，第三要早期預防，包括自己的家人沒有感染要打疫苗，包括治療過程中早期是肝炎，經過治療要防治進入到肝硬化，肝癌。
三不要，不要急病亂投醫(yī)，不要相信偏方和秘方，不要麻痹和松懈。
有的人體檢發(fā)現大三陽就非常緊張，聽到人家講大三陽要傳染，要得肝癌，然后就到處去看，醫(yī)院看了不放心，還要到其他地方亂去看，這個是病急亂投醫(yī)，其實只要到到正規(guī)醫(yī)院去就診，接受醫(yī)生的咨詢，該怎么處理就怎么處理即可。第二不要相信秘方和偏方，民間和大眾對秘方和偏方是有比較崇拜的心理，實際上從我們醫(yī)療的角度來講是沒有秘方和偏方的，如果是有效的東西它就是大眾化的，是公開的，現在保護秘方、偏方的方法有，有專利法，科學的態(tài)度是成果共享，所以不能共享的東西就沒有秘方和偏方而言，既然都沒有就不用相信了。第三個是不要麻痹，不要松懈，剛剛講了第一種情況是太緊張，還有另外一個極端不在乎，已經有肝炎，已經有轉氨酶升高，照樣日以繼夜的喝酒等等，該要復查的要復查，該要用藥的要用藥，不能對自己的病掉以輕心，我們在網上只是給一些建議，如果真的有問題的還是希望到正規(guī)的醫(yī)院去就診。
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