慢性病毒性肝炎合并脂肪肝：診治思路需多元化

來源：百濟藥房藥訊作者：范建高瀏覽：發布時間：2009/10/26 8:42:00

全球超過5億的人口存在乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）慢性感染，其中一半以上的HBV攜帶者在中國，慢性HCV感染在中國亦不少見。然而僅有部分慢性病毒性肝炎患者最終發展為肝硬化和肝癌。為此，有必要探討加重慢性病毒性肝炎患者肝組織學損傷以及導致其預后不良和抗病毒治療應答差的危險因素，而酒精性和非酒精性脂肪肝可能就是這類危險因素之一。

　　脂肪肝的潛在危險不容忽視
　　流行病學調查表明，脂肪肝已呈全球化流行趨勢，肥胖與脂肪肝的關系比過量飲酒更為重要。當前日益增多的主要是與胰島素抵抗密切相關的非酒精性脂肪肝，后者現已成為發達國家慢性肝病的重要病因。在上海、廣州等富裕地區，普通成人脂肪肝的患病率已高達15%，并有不斷增加和低齡化趨勢。

　　盡管高達80％以上的非酒精性脂肪肝可能為單純性脂肪肝，影響其預后的主要因素是糖尿病和動脈粥樣硬化以及代謝綜合征相關惡性腫瘤而非肝硬化，但是如果單純性脂肪肝已發展到非酒精性脂肪性肝炎階段或肝脂肪變發生在慢性丙型肝炎和慢性乙型肝炎等其他慢性肝病個體，那么肝硬化和肝癌及其相關死亡將會大大增加。
　　數量巨大的慢性病毒性肝炎和脂肪肝患者的存在以及每年數以百萬計的新發病例，給國家帶來沉重的疾病負擔，使我國的疾病預防控制體系與醫療救助系統面臨巨大壓力，對社會穩定以及經濟發展有著不容忽視的直接或潛在的危害。為此，急需重視慢性病毒性肝炎合并脂肪肝的臨床診治及科學研究。

　　診斷與療效評估是當前難點
　　盡管國內外就慢性病毒性肝炎和脂肪肝分別制訂了較為詳細的診斷標準，但目前所推薦的這些疾病的診斷依據均是排他性的，旨在用于剔除混雜因素來進行臨床科研和臨床試驗。而且，臨床上更多的情形可能是嗜肝病毒、酒精中毒和脂肪中毒等兩種及兩種以上肝損因素混合存在，兼顧生物—心理—社會的現代醫學模式，我們應從“一元論”的診斷思維向“多元論”轉變。就一特定肝病患者而言，通常很難明確其肝損傷具體的病因、誘因和危險因素或者什么是當前主要與次要的損肝因素。為此，當嗜肝病毒現癥感染與酒精濫用、肥胖癥及其相關代謝紊亂并存時，對其肝病性質的判斷通常非常困難，至今尚乏慢性病毒性肝炎合并脂肪肝的診斷和鑒別診斷標準。
　　面對健康查體肝酶增高的原因和慢性肝臟疾病譜的改變，以及多種損肝因素在同一個體的不同組合，推測目前所見肝病患者的臨床特征、治療轉歸和預后肯定會與原先的慢性病毒性肝炎和狹義的脂肪性肝病有所不同，如何正確處理這些患者已成為當前肝病診治和療效評估及監測的難點和熱點。盡管肝活檢有助于肝損程度及其病因的判斷，但是如果沒有全面收集臨床資料，客觀分析和評估相關檢查結果并觀察戒酒、減肥和抗病毒治療的反應，那么我們就很可能對患者肝病的性質做出片面甚至是錯誤的判斷。

　　抗病毒治療與基礎治療相互配合
　　盡管肝脂肪變可能并不影響基因3型或2型丙肝患者干擾素的抗病毒治療應答，并且成功的抗病毒治療還可使肝脂肪變消退（除非患者同時合并肝脂肪變的其他危險因素），但是肥胖、酒精濫用和肝細胞脂肪變肯定可影響基因1型和4型丙肝患者干擾素抗病毒治療的持續病毒學應答。肥胖、飲酒和肝脂肪變理應也會影響乙肝患者抗病毒治療效果，戒酒、減肥、防治肝脂肪變則可望改善肝組織學損害并提高抗病毒治療效果。
　　抗病毒治療對于慢性病毒性肝炎患者雖然非常重要，但是多數患者僅在戒酒、減肥等基礎治療半年后，再根據需要決定是否有必要抗病毒治療。抗病毒治療無效者，需警惕代謝紊亂和酒精中毒可能是其肝損的主要原因。合并高脂血癥和脂肪肝的慢性病毒性肝炎患者可安全接受減肥手術和他汀類降血脂藥物治療，以防止糖尿病和動脈硬化相關并發癥。對于合并肥胖和脂肪肝的慢性病毒性肝炎患者，成功減肥可能在不影響血清病毒滴度和亞型的情況下，顯著改善此類患者的肝損傷。

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