脂肪肝是由多種疾病和病因引起的肝臟脂肪性變，流行病學(xué)所調(diào)查的主要為酒精、肥胖等引起的慢性脂肪肝。70年代曾報道肝活檢檢出率約5%，80年代末日美等學(xué)者利用Ｂ超普查發(fā)現(xiàn)，脂肪肝發(fā)病率約占平均人口的10%，肥胖和糖尿病患者的50%，嗜酒者的57.7%；肝活檢非酒精性脂肪性肝炎(NASH)檢出率在西方國家為7～9%，日本為1.2%；酒精性肝炎(AH)患者約為NASH的10～15倍。
    近年來由于生活水平提高、飲食結(jié)構(gòu)變化及預(yù)防保健措施相對滯后，脂肪肝發(fā)病率仍在上升，且發(fā)病年齡越來越小。AH是西方國家的常見疾病，在我國發(fā)病率有增多的趨勢，臨床表現(xiàn)變異較大，基本治療在于戒酒和改善營養(yǎng)狀態(tài)。NASH可以是一個獨立的疾病，但更多見的還是全身性疾患在肝臟的一種病理過程，肥胖癥，藥物和毒物中毒，營養(yǎng)不良，糖尿病，妊娠，肝炎病毒或其他病原體感染以及先天性代謝缺陷等都可引起。雖然NASH常認(rèn)為是良性病變，但其肝纖維化的發(fā)生率約高達(dá)25%，且約1.5～8.0%的患者可進(jìn)展為肝硬化。目前的治療仍以去除病因為主，減重、飲食治療并輔以藥物可有效地控制病變的進(jìn)一步發(fā)展，并可使病情逆轉(zhuǎn)。
    一、脂肪肝的概念正常人每100克肝濕重約含4～5克脂類，其中磷脂占50%以上，甘油三酯占20%，游離脂肪酸占20%，膽固醇約7%，余為膽固醇酯等。當(dāng)肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)蓄積超過肝濕重的5%，或組織學(xué)上每單位面積見1/3以上肝細(xì)胞脂變時，稱為脂肪肝。除以增加為主外，其它脂類成分、糖原含量、羥脯氨酸、肝臟蛋白質(zhì)及水分也相應(yīng)改變。由于脂代謝酶的遺傳性缺陷而導(dǎo)致脂肪酸、膽固醇或類脂復(fù)合物在肝臟等處沉積的脂沉積癥不屬于脂肪肝的范疇。
    二、脂肪肝的病理學(xué)評估綜合評估脂肪肝病理改變有助于了解其病因、肝結(jié)構(gòu)的損害及預(yù)后，完整的評估包括脂肪肝的類型(大泡型、小泡型、混合型、灶性型及脂肪性肉芽腫)、肝腺泡區(qū)的部位(小葉中央靜脈周圍Ⅲ帶、匯管區(qū)周圍Ⅰ帶)以及脂肪肝的分型和分期三方面。根據(jù)肝臟脂質(zhì)含量占肝濕重的比率或肝活檢組織病理切片脂肪染色鏡檢，可將脂肪肝分為輕度(含脂肪5～10%或每單位面積見1/3～2/3的肝細(xì)胞脂變)、中度(含脂肪10～25%或2/3以上肝細(xì)胞脂變)和重度(含脂肪25～50%或以上，或幾乎所有肝細(xì)胞均發(fā)生脂肪變)三型。根據(jù)肝組織病理學(xué)變化，可將脂肪肝分為三個時期，Ⅰ期為不伴炎癥反應(yīng)的單純性脂肪肝，Ⅱ期為伴有匯管區(qū)炎癥和纖維化的脂肪性肝炎，Ⅲ期為脂肪肝伴肝小葉內(nèi)纖維組織增生乃至完全纖維化假小葉形成即脂肪性肝硬化。脂肪肝的分型和分期之間并無必然聯(lián)系，從脂肪肝至脂肪性肝硬化的轉(zhuǎn)化過程中，脂肪性肝炎是一個重要的中間環(huán)節(jié)，但酒精性脂肪肝有時例外。
    三、脂肪肝的發(fā)病機(jī)制脂肪肝的發(fā)病機(jī)理至今尚未明確，下列因素可能起一定的作用。
    1. 脂肪代謝異常：(1)游離脂肪酸輸送入肝增多；(2)肝合成游離脂肪酸或由碳水化合物合成甘油三酯增加；(3)脂肪酸在肝線粒體b氧化減少；(4)極低密度脂蛋白合成分泌減少，甘油三酯轉(zhuǎn)運障礙。
    2. 激素影響：雌激素、皮質(zhì)醇、生長激素、胰高糖素、胰島素及胰島素樣生長因子等，可能通過改變能量代謝來源而誘發(fā)脂肪肝形成。
    3. 環(huán)境因素：飲食、營養(yǎng)狀態(tài)、食物污染及肝炎病毒感染(主要是HCV)等因素與脂肪肝及其并發(fā)脂肪性肝炎、肝硬化有關(guān)。
    4. 遺傳因素：無論是酒精性或非酒精性，都存在一定的遺傳發(fā)病因素。ALD是多基因遺傳性疾病，乙醇脫氫酶(ADH)、細(xì)胞色素P450 2E1(CYP2E1)或稱微粒體乙醇氧化系(MEOS)、醛脫氫酶(ALDH)均有遺傳多態(tài)性，當(dāng)存在高活性ADH同功酶，高活性CYP2E1或低活性ALDH時，可致乙醛產(chǎn)生率增加而氧化率減退。
    5. 氧應(yīng)激及脂質(zhì)過氧化損傷：促氧化物增多和抗氧化物減少的氧應(yīng)激，可致來自分子氧的游離基或反應(yīng)性氧產(chǎn)生增加，反應(yīng)性氧與多價不飽和脂肪酸起脂質(zhì)過氧化反應(yīng)生成過氧化脂質(zhì)。
    6. 免疫反應(yīng)：新抗原表達(dá)、淋巴細(xì)胞表型改變、體液抗體及細(xì)胞因子出現(xiàn)與免疫反應(yīng)有關(guān)。
    7. 肝篩改變：肝竇內(nèi)皮細(xì)胞層呈篩孔狀結(jié)構(gòu)(即肝篩)，其對脂質(zhì)代謝具有選擇性，以維持肝臟結(jié)構(gòu)的正常；肝篩結(jié)構(gòu)和功能的變化可引起脂質(zhì)代謝障礙導(dǎo)致脂肪肝、肝纖維化和肝硬化。
    8. 游離脂肪酸的作用：肝臟脂肪氧化磷酸化和脂肪酸的b氧化受損在脂肪性肝疾患的形成過程中起著關(guān)鍵作用。
    9. 缺氧和肝微循環(huán)障礙：長期嚴(yán)重的脂肪肝可因肝內(nèi)代謝嚴(yán)重紊亂或者脂變的肝細(xì)胞壓迫肝竇，引起肝細(xì)胞缺血壞死，從而誘發(fā)肝纖維化肝硬化。酒精性和非酒精性脂肪肝發(fā)生肝硬化的進(jìn)程和機(jī)率不同，可能與兩者引起肝微循環(huán)障礙及缺氧的程度不同有關(guān)。
    四、脂肪肝的臨床表現(xiàn)脂肪肝并非臨床上一個獨立性疾病，而是各種原因引起肝脂肪蓄積過多的一種病理狀態(tài)，可伴有或不伴有臨床表現(xiàn)。接觸大量有毒化學(xué)物質(zhì)、服用大量四環(huán)素后或妊娠急性脂肪肝、Reye綜合癥的小泡性脂肪肝，多呈急性經(jīng)過，臨床表現(xiàn)及預(yù)后與急性重癥肝炎相似。酒精、糖尿病、肥胖癥等引起的大泡性脂肪肝，多為隱匿性起病，因缺乏特異的臨床表現(xiàn)，常在體檢或高血壓、膽石癥、冠心病等其它疾病就診時發(fā)現(xiàn)。好發(fā)于41～60歲，兒童亦可累及；女性多于男性；常有各種誘致脂肪肝的危險因素存在。大多數(shù)患者無自覺癥狀，尤為輕度、非酒精性脂肪肝；少數(shù)患者可有腹部不適、右上腹隱痛、乏力等，肝臟常輕度腫大，僅4%患者有脾大，8%有暫時性蜘蛛痣及門靜脈高壓的體征。脂肪肝的臨床表現(xiàn)與肝臟脂肪浸潤程度成正比，在肝內(nèi)過多的脂肪被移除后癥狀可消失；伴隨脂肪肝的發(fā)展，可由肝纖維化進(jìn)展為肝硬化。
    五、脂肪肝的診斷
    (一)存在常見的危險因素：包括肥胖、糖尿病、高脂血癥、嗜酒、服藥史(常見有四環(huán)素、丙戊酯、乙酰水楊酸、糖皮質(zhì)類固醇、合成雌激素、胺碘酮、硝苯啶、氨甲喋呤、某些抗腫瘤藥及降血脂藥等)。
    (二)血液生化檢查：血清酶、b球蛋白、鐵蛋白、Apo A1以及膽汁酸常升高，白蛋白、膽紅素和凝血酶原時間(PT)一般無變化。臨床病理研究發(fā)現(xiàn)，僅20%～30%的脂肪肝有上述一項或一項以上血清學(xué)指標(biāo)異常，且無特異性，因而實驗室檢查并不能確切反映脂肪肝及其病因。
    (三)影像學(xué)檢查 
    1. 超聲檢查：彌漫性脂肪肝在Ｂ超圖像上有其獨特的表現(xiàn)：(1)肝腎對比或肝腎回聲差異，肝實質(zhì)回聲強(qiáng)度>腎回聲；(2)肝前后部回聲差異，近場回聲密集增強(qiáng)而遠(yuǎn)場衰減；(3)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)特別是靜脈變細(xì)不清；(4)肝臟輕度或中度腫大。近來趨于把這些標(biāo)準(zhǔn)量級化，以綜合積分判斷脂肪肝程度。Ｂ超可檢出肝脂肪含量達(dá)30%以上的脂肪肝，肝脂肪含量達(dá)50%以上的脂肪肝，超聲診斷敏感性可達(dá)90%。亦有報道認(rèn)為，在非纖維化的肝臟中，超聲診斷脂肪肝的敏感性達(dá)100%。Ｂ超現(xiàn)已作為脂肪肝的首選診斷方法，并廣泛用于人群脂肪肝發(fā)病率的流行病學(xué)調(diào)查。近來國外報道Ｂ超診斷脂肪肝的陽性預(yù)測值為67%。
    2. CT：彌漫性脂肪肝表現(xiàn)為肝的密度(CT值)普遍低于脾臟、腎臟和肝內(nèi)血管，增強(qiáng)后肝內(nèi)血管影顯示得非常清楚，其形態(tài)走向均無異常。CT值的高低與肝脂肪沉積量呈明顯負(fù)相關(guān)，因脾臟CT值常較固定，故肝/脾CT值的比值可作為衡量脂肪肝程度的參考標(biāo)準(zhǔn)，或作為隨訪療效的依據(jù)。CT對脂肪肝的診斷具有優(yōu)越性，其準(zhǔn)確性優(yōu)于Ｂ超，但費用昂貴及有放射性是其不足之處。另外，磁共振及肝動脈造影主要用于超聲及CT檢查診斷困難者，特別是局灶性脂肪肝難以與肝臟腫瘤鑒別時。
    (四)肝活檢超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢組織細(xì)胞學(xué)檢查是確診脂肪肝，特別是局灶性脂肪肝的主要方法，在形態(tài)學(xué)檢查時作必要的特殊染色、免疫組化、組織生化測定及特殊細(xì)胞學(xué)檢查等，可提高診斷的目的性。因肝活檢有創(chuàng)傷性，患者難以接受，故目前主要用于：(1)局灶性脂肪肝與腫瘤區(qū)別；(2)探明某些少見疾病，如血色病、膽固醇酯貯積病、糖原貯積病等；(3)無癥狀性可疑NASH，肝活檢是唯一診斷手段；(4)戒酒后ALD或ALD有不能解釋的臨床或生化異常表現(xiàn)者；(5)肥胖減少原體重10%后肝酶學(xué)異常仍持續(xù)者，需肝活檢尋找其它原因；(4)任何懷疑不是單純肝細(xì)胞脂變或疑多病因引起者。
    六、脂肪肝的治療
    (一)基本原則及早治療，防止其并發(fā)癥。指施包括：(1)治療原發(fā)病，尤注意易被忽視的病因，如藥物性肝損害、磷中毒、肉堿缺乏狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、Wilson病、重癥貧血及心肺功能不全的慢性缺氧狀態(tài)等；(2)飲食治療，糾正營養(yǎng)失衡；(3)維持理想體重及必要的鍛煉；(4)維持相對正常的血脂及血糖水平；(4)行為糾正及自我保健意識的教育；(6)防止肝細(xì)胞壞死、炎癥及肝纖維化。
    (二)飲食治療1. 酒精性脂肪肝：禁酒和糾正營養(yǎng)不良可使大部分脂肪肝在1～6周內(nèi)消退但也有需４個月或更長才消退者。飲食應(yīng)給高熱量、高蛋白，并補(bǔ)充少量維生素。如總熱量足夠而蛋白質(zhì)攝入不足，可促使繼續(xù)形成脂肪肝。飲食中減少單糖和多價不飽和脂肪酸，但要有必需脂肪酸，脂肪以不超過總熱量的15%～20%為宜。治療量維生素可糾正臨床及實驗室異常，但對肝內(nèi)脂量并無影響。2. 肥胖相關(guān)性脂肪肝：減重可改善肥胖伴同的高胰島素血癥、胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥，并使脂肪肝消退。飲食療法和鍛煉是減重的基礎(chǔ)。
    (三)運動治療運動治療是對肥胖、糖尿病、高脂血癥引起的脂肪肝患者在醫(yī)生指導(dǎo)下完成適量的運動，即最大強(qiáng)度的50%左右，心率達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)(20～30歲130次/分，40～50歲120次/分，60～70歲110次/分)，每次持續(xù)10～30分鐘，每周３次以上。
    (四)藥物治療藥物輔助治療要合理。脂蛋白代謝紊亂涉及多因素多環(huán)節(jié)，不僅反映在血循環(huán)水平，也反映在組織、細(xì)胞及分子水平，特別是注意到脂質(zhì)過氧化與炎癥及纖維化關(guān)系后，人們力圖尋找藥物干預(yù)，遺憾的是迄今臨床上尚無滿意的藥物。(1)膽堿和L-肉堿，僅適用于相關(guān)的營養(yǎng)不良性脂肪肝。(2)多價不飽和卵磷脂，為肝竇內(nèi)皮和肝細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，可降低脂質(zhì)過氧化，減少肝細(xì)胞脂變及其伴同的炎癥和纖維化，但因富含亞油酸，對不能戒酒者應(yīng)慎用。(3)S-腺苷甲硫氨酸，通過質(zhì)膜磷脂和蛋白質(zhì)的甲基化影響其流動性和微粘性，通過轉(zhuǎn)硫基化增加肝內(nèi)谷胱甘肽(GSH)、硫酸根及�；撬崴�平，對惡性營養(yǎng)不良、肝毒素及酒精性脂肪肝有效。(4)抗氧化劑，還原型GSH、�；撬帷�b胡羅卜素、維生素E、g月見草-E、硒有機(jī)化合物(ebselen)、silymarin及氨基類固醇衍行物L(fēng)azaroid等，有可能減少氧應(yīng)激損害及脂質(zhì)過氧化誘致的肝纖維化，但有待證明其確切療效。(5)熊去氧膽酸，有類似膽固醇樹脂消膽胺的作用，可降低血脂，并可穩(wěn)定肝細(xì)胞膜和抑制單核細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子。(6)降脂藥：有異議，需待解釋。許多降血脂藥可能趨使血脂更集中于肝臟進(jìn)行代謝，反而促使脂質(zhì)貯積并損害肝功能。(7)中藥，日本報導(dǎo)大、小柴胡湯治療脂肪肝有效，國內(nèi)也有應(yīng)用其它復(fù)方的報導(dǎo)，但均缺乏嚴(yán)格的臨床試驗，療效尚待肯定。常用的中藥有丹參、川芎、澤瀉、何首烏、山楂、枸杞子、黃岑、黃精、姜黃及大黃等。
    八、脂肪肝的預(yù)后
    脂肪肝的預(yù)后取決于其病因、四環(huán)素、黃磷中毒、妊娠等引起的急性脂肪肝預(yù)后險惡，死亡率很高。絕大多數(shù)慢性脂肪肝預(yù)后良好，如能早期診治，可以阻止脂肪肝的進(jìn)一步發(fā)展，甚至使其逆轉(zhuǎn)；罕見酒精性脂肪肝其脂肪囊腫破裂，發(fā)生脂肪栓塞死亡。病毒性肝炎合并脂肪肝時，其預(yù)后基本上取決于肝炎本身的進(jìn)程。非酒精性脂肪肝的重癥度未必與肥胖程度及高脂血癥、高血糖相關(guān)，而可能與導(dǎo)致纖維化的重癥糖尿病及體重驟減有關(guān)。肝纖維化和肝硬化是影響慢性脂肪肝預(yù)后的重要因素，一旦發(fā)展為肝硬化，其預(yù)后與一般的門靜脈性肝硬化相同。

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