三、診斷策略

    推薦1 診斷標準

    1.臨床診斷：明確NAFLD的診斷需符合以下3項條件[3-5,9-10]：（1）無飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140 g/周（女性< 70 g/周）；（2）除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養、肝豆狀核變性、自身免疫性肝病等可導致脂肪肝的特定疾病；（3）肝活檢組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準。

    鑒于肝組織學診斷難以獲得，NAFLD工作定義為：（1）肝臟影像學表現符合彌漫性脂肪肝的診斷標準且無其他原因可供解釋[4]；和（或）（2）有代謝綜合征相關組分的患者出現不明原因的血清ALT和（或）AST、GGT持續增高半年以上[4-5,9]。減肥和改善IR后，異常酶譜和影像學脂肪肝改善甚至恢復正常者可明確NAFLD的診斷[4-5,9]。

    2.病理學診斷：NAFLD病理特征為肝腺泡3區大泡性或以大泡為主的混合性肝細胞脂肪變，伴或不伴有肝細胞氣球樣變、小葉內混合性炎癥細胞浸潤以及竇周纖維化[4-5,9,20]。與成人不同，兒童NASH匯管區病變（炎癥和纖維化）通常較小葉內嚴重[21]。推薦NAFLD的病理學診斷和臨床療效評估參照美國國立衛生研究院NASH臨床研究網病理工作組指南，常規進行NAFLD活動度積分（NAFLD activity score, NAS）和肝纖維化分期[4,20]。

    NAS積分（0～8分）：（1）肝細胞脂肪變：0分（<5%）；1分（5%～33%）；2分（34%～66%）；3分（>66%）。（2）小葉內炎癥（20倍鏡計數壞死灶）：0分，無；1分（<2個）；2分（2～4個）；3分（>4個）。（3）肝細胞氣球樣變：0分，無；1分，少見；2分，多見。NAS為半定量評分系統而非診斷程序，NAS<3分可排除NASH，NAS>4分則可診斷NASH，介于兩者之間者為NASH可能[20]。規定不伴有小葉內炎癥、氣球樣變和纖維化但肝脂肪變>33%者為NAFL，脂肪變達不到此程度者僅稱為肝細胞脂肪變[10]。

    肝纖維化分期（0～4）：0：無纖維化；1a：肝腺泡3區輕度竇周纖維化；1b：肝腺泡3區中度竇周纖維化；1c：僅有門脈周圍纖維化；2：腺泡3區竇周纖維化合并門脈周圍纖維化；3：橋接纖維化；4：高度可疑或確診肝硬化，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隱源性肝硬化（因為肝脂肪變和炎癥隨著肝纖維化進展而減輕）。不要輕易將沒有脂肪性肝炎組織學特征的隱源性肝硬化歸因于NAFLD，必須尋找有無其他可能導致肝硬化的原因[4,20]。

    3.影像學診斷：規定具備以下3項腹部超聲表現中的兩項者為彌漫性脂肪肝[4]：（1）肝臟近場回聲彌漫性增強（“明亮肝”），回聲強于腎臟；（2）肝內管道結構顯示不清；（3）肝臟遠場回聲逐漸衰減。CT診斷脂肪肝的依據為肝臟密度普遍降低，肝/脾CT值之比小于1.0。其中，肝/脾CT比值小于1.0但大于0.7者為輕度，≤0.7但大于0.5者為中度，≤0.5者為重度脂肪肝[10]。

    4.代謝綜合征的診斷：推薦代謝綜合征組分的診斷采用改良的2005年國際糖尿病聯盟標準，符合以下5項條件中3項者診斷為代謝綜合征[4，22]：（1）肥胖癥：腰圍 >90 cm (男性)，>80 cm (女性)，和（或）BMI >25 kg/m2 。（2）甘油三酯 (triglycerides，TG)增高：血清TG ≥1.7 mmol/L，或已診斷為高TG血癥。（3）高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C）降低：HDL-C <1.03 mmol/L (男性)，<1.29 mmol/L (女性)。（4）血壓增高：動脈血壓≥130/85 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)或已診斷為高血壓病。（5）空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）增高：FPG ≥5.6 mmol/L或已診斷為2型糖尿病。

    推薦2 排除標準

    1.在將影像學或病理學脂肪肝歸結于NAFLD之前，需除外酒精性肝病(ALD)、慢性丙型肝炎、自身免疫性肝病、肝豆狀核變性等可導致脂肪肝的特定肝病；除外藥物（他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸鈉、甲氨蝶呤、糖皮質激素等）、全胃腸外營養、炎癥性腸病、甲狀腺功能減退癥、庫欣綜合征、β脂蛋白缺乏血癥以及一些與IR相關的綜合征（脂質萎縮性糖尿病、Mauriac綜合征）等可導致脂肪肝的特殊情況[4-10,16]。

    2.在將血清轉氨酶和（或）GGT增高歸結于NAFLD之前，需除外病毒性肝炎、ALD、自身免疫性肝病、肝豆狀核變性、α-1抗胰蛋白酶缺乏癥等其他類型的肝病；除外肝臟惡性腫瘤、感染和膽道疾病，以及正在服用或近期內曾經服用可導致肝臟酶譜升高的中西藥物者[4-10]。

    3.對于無過量飲酒史的慢性HBV以及非基因3型HCV感染患者，并存的彌漫性脂肪肝通常屬于NAFLD范疇[14-16]。對于血清轉氨酶持續異常的HBsAg陽性患者，若其血清HBV DNA載量低于104 拷貝/ml且存在代謝危險因素，則轉氨酶異常更有可能是由NAFLD所致[4,15-16]。

    4.每周飲用乙醇介于少量（男性<140 g/周，女性<70 g/周）和過量（男性>280 g/周，女性>140 g/周）之間的患者，其血清酶學異常和脂肪肝的原因通常難以確定，處理這類患者時需考慮酒精濫用和代謝因素并存的可能[4,16]。同樣，對于代謝綜合征合并嗜肝病毒現癥感染和（或）酒精濫用者，需警惕病毒性肝炎與脂肪性肝病以及ALD與NAFLD并存的可能[16]。

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