酒精性肝病診療指南

來源：新特藥房藥訊作者：百濟動態瀏覽：發布時間：2007/3/20 9:53:00

酒精性肝病診療指南

中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組

　酒精性肝病是由于長期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現為脂肪肝，進而可發展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化；嚴重酗酒時可誘發廣泛肝細胞壞死甚或肝功能衰竭；該病是我國常見的肝臟疾病之一，嚴重危害人民健康。為進一步規范酒精性肝病的診斷和治療，中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組組織國內有關專家，在參考國內外最新研究成果的基礎上，按照循證醫學的原則，制訂了本《指南》。其中推薦的意見所依據的證據等級共分為3個級別5個等次[1]（見表1），文中以括號內斜體羅馬數字表示。

　　本《指南》旨在幫助醫生對酒精性肝病診治作出正確決策，并非強制性標準；也不可能包括或解決該病診治中的所有問題。因此，臨床醫生在針對某一具體患者時，應充分了解本病的最佳臨床證據和現有醫療資源，并在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎上，根據自己的知識和經驗，制定合理的診療方案。由于酒精性肝病的研究進展迅速，本《指南》仍將根據需要不斷更新和完善。

一、酒精性肝病臨床診斷標準[2]

1、有長期飲酒史，一般超過5年，折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或2周內有大量飲酒史，折合酒精量>80g/d。但應注意性別、遺傳易感性等因素的影響。酒精量換算公式為：g=飲酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8。
2、臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。
3、血清天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、谷氨酰轉肽酶（GGT）和平均紅細胞容積（MCV）等指標升高，禁酒后這些指標可明顯下降，通常4周內基本恢復正常，AST/ALT>2，有助于診斷。
4、肝臟B超或CT檢查有典型表現。
5、排除嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損傷等。
符合1、2、3和5條或1、2、4和5條可診斷酒精性肝病；僅符合1、2和5條可疑診酒精性肝病。

符合酒精性肝病臨床診斷標準者，其臨床分型診斷如下：
1、輕癥酒精性肝病：肝臟生化、影像學和組織病理學檢查基本正常或輕微異常。
2、酒精性脂肪肝：影像學診斷符合脂肪肝標準，血清ALT、AST可輕微異常。
3、酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清膽紅素增高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性腎功能衰竭、上消化道出血，可伴有內毒素血癥。
4、酒精性肝纖維化：癥狀及影像學無特殊。未做病理時，應結合飲酒史、血清纖維化指標透明質酸、III型膠原、IV型膠原、層粘素、GGT、AST/ALT、膽固醇、Apo-A1、總膽紅素、α2巨球蛋白、鐵蛋白、穩態模式胰島素抵抗等改變，這些指標非十分敏感，應聯合檢測。
5、酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現和血清生化指標的改變。

二．影像學診斷[2-6]

　　影像學檢查用于反映肝臟脂肪浸潤的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示是否存在顯性肝硬化，但其不能區分單純性脂肪肝與NASH，且難以檢出<33%的肝細胞脂肪變。應注意彌漫性肝臟回聲增強以及密度降低也可見于肝硬化等慢性肝病。
(一)、B超診斷
⑴ 肝區近場回聲彌漫性增強（強于腎臟和脾臟），遠場回聲逐漸衰減；
⑵ 肝內管道結構顯示不清；
⑶ 肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；
⑷ 彩色多普勒血流顯象提示肝內彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內血管走向正常；
⑸ 肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。具備上述第1項及第2～4項中一項者為輕度脂肪肝；具備上述第1項及第2～4項中兩項者為中度脂肪肝；具備上述第1項以及2～4項中兩項和第5項者為重度脂肪肝。

(二)、CT診斷
　　彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比小于或等于1。彌漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。

三、組織病理學診斷[2]

　　酒精性肝病病理學改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細胞脂肪變性。依據病變肝組織是否伴有炎癥反應和纖維化，可分為：單純性脂肪肝、脂肪性肝炎肝纖維化和肝硬化。

（一）單純性脂肪肝
　　依據肝細胞脂肪變性占據所獲取肝組織標本量的范圍，分為4度（F0-4）：F0<5%肝細胞脂肪變；F15%-30%肝細胞脂肪變；F230%～50%肝細胞脂肪變性；F350%～75%肝細胞脂肪變；F475%以上肝細胞脂肪變。

（二）酒精性肝炎肝纖維化
　　酒精性肝炎的脂肪肝程度與單純性脂肪肝一致，分為4度（F0-4）；依據炎癥程度分為4級（G0-4）：G0無炎癥；G１腺泡3帶呈現少數氣球樣肝細胞，腺泡內散在個別點灶狀壞死和中央靜脈周圍炎；G２腺泡3帶明顯氣球樣肝細胞，腺泡內點灶狀壞死增多，出現Mallory 小體，門管區輕～中度炎癥；G３腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細胞，腺泡內點灶狀壞死明顯，出現Mallory 小體和凋亡小體，門管區中度炎癥伴/或門管區周圍炎癥；G4融合性壞死和/或橋接壞死。
依據纖維化的范圍和形態，肝纖維化分為4期（S0-4）：S0無纖維化；S１增腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細胞周纖維化和中央靜脈周圍纖維化；S２纖維化擴展到門管區，中央靜脈周圍硬化性玻璃樣壞死，局灶性或廣泛的門管區星芒狀纖維化；S３腺泡內廣泛纖維化，局灶性或廣泛的橋接纖維化；S４肝硬化。
酒精性肝炎肝纖維化組織病理學診斷報告
ASH-FＮ（Ｎ＝0－４）GＮ（Ｎ＝0－4）SＮ（Ｎ＝0－４）

（三）肝硬化
　　肝小葉結構完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體為小結節性肝硬化。根據纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動性和靜止性。

三、酒精性肝病的治療[7-15]

（一）評估方法有多種方法用于評價酒精性肝病的嚴重程度及近期存活率，目前有以下幾種方法： Child-Pugh積分系統、凝血酶原時間-膽紅素判別函數（Maddrey判別函數）和終末期肝病模型（MELDF）分級等，其中Maddrey判別函數有較高價值，其判別函數公式為：4.6×凝血酶原時間（秒）＋血清膽紅素（mg／dl）。

（二）治療酒精性肝病的治療原則是：戒酒和營養支持，減輕酒精性肝病的嚴重程度；改善已存在的繼發性營養不良和對癥治療對酒精性肝硬化及其并發癥。

1.戒酒：戒酒是治療酒精性肝病的最主要措施[7]（Ⅲ）。戒酒過程中應注意戒斷綜合征（包括酒精依賴者，神經精神癥狀的出現與戒酒有關，多呈急性發作過程，最低限度有四肌抖動及出汗等癥狀，嚴重者有戒酒性抽慉或癲癇樣痙攣發作）的發生。（Ⅲ）
2.營養支持酒精性肝病患者需良好的營養支持，在戒酒的基礎上應提供高蛋白、低脂飲食，并注意補充維生素B、C、K及葉酸[8]。（Ⅱ-2）

3.藥物治療
（1）糖皮質類固醇可改善重癥酒精性肝炎患者的生存率[9,10]。（Ⅰ）
（2）美他多辛可加速酒精從血清中清除，有助于改善酒精中毒癥狀和行為異常[11]。（I）
(3) 多烯磷脂酰膽堿對酒精性肝病患者有防止組織學惡化的趨勢（Ⅰ）[12,13]。甘草酸制劑、水飛薊素類和多烯磷脂酰膽堿等藥物有不同程度的抗氧化、抗炎、保護肝細胞膜及細胞器等作用，臨床應用可改善肝臟生化學指標[12,14](Ⅱ-2，II-3)。但不宜同時應用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負擔及因藥物間相互作用而引起不良反應。（Ⅲ）
（4）酒精性肝病患者肝臟常伴有肝纖維化的病理改變，應重視抗肝纖維化治療（Ⅲ）。對現有多個抗肝纖維化中成藥或方劑今后應根據循證醫學原理，按照新藥臨床研究規范 (GCP) 進行大樣本、隨機、雙盲臨床試驗，并重視肝組織學檢查結果，以客觀評估其療效和安全性。
（5）積極處理酒精性肝硬化的并發癥（如門脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發性細菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細胞肝癌等）[7]。（Ⅲ）
（6）嚴重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植，要求患者肝移植前戒酒3-6個月[15]。（Ⅱ-2）

表1 推薦意見的證據分級
證據等級定義
Ⅰ 隨機對照試驗
Ⅱ-1 非隨機對照試驗
Ⅱ-2 分組或病例對照分析研究
Ⅱ-3 多時間系列，明顯非對照實驗
Ⅲ 專家、權威的意見和經驗，流行病學描述

參考文獻
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