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寇俊明，周燕蓉，楊尚君，夏智勇

(1.南充市第四人民醫院婦產科，四川南充 637000；

2.川北醫學院基礎醫學院人體寄生蟲學教研室，四川南充 637000；

3.川北醫學院附屬醫院婦產科，四川南充 637000)

(醫學信息2012年7月第25卷第2期：151-152)

【摘要】目的 評價腹壁小切口輔助腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(LAM)與剖腹子宮肌瘤剝除術，腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術的臨床效果。方法 選擇76例子宮肌瘤手術患者，將其分為剖腹子宮肌瘤剝除組(n=20)、腹腔鏡子宮肌瘤剝除組(n=28)及腹壁小切口輔助腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術組(n=28)。對三種術式手術時間、術中出血量、住院時間及子宮肌瘤剝除率進行對比分析。結果 三組手術持續時間、術中出血量、住院時間及子宮肌瘤剝除率等比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 LAM保留了腹腔鏡手術的優點，使手術難度變小，手術時間縮短，術中出血減少，住院時間短及子宮肌瘤剝除率高等優點，值得基層醫院推廣應用。

【關鍵詞】子宮肌瘤剝除術；腹腔鏡子宮肌瘤剝除術；腹壁小切口輔助腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術：臨床療效

子宮肌瘤是由平滑肌組織增生形成的良性腫瘤，為常見婦科病之一，主要好發于30~50歲年齡段，發生率為20%~30%。由于目前尚沒有任何藥物可以徹底治愈子宮肌瘤，臨床上手術治療仍是最有效、首選的方法。子宮肌瘤剝除術是一種單純將子宮肌瘤切除以保留子宮的手術方式，適用于具有生育要求的婦女，它以創傷小、出血少、恢復快、并發癥少為主要優點。子宮肌瘤剝除術不僅能夠在生理上保留了子宮，不影響下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸的分泌活動，保持正常的內分泌調節功能，而且還滿足了夫妻雙方生殖器官完整的性心理，消除了因子宮切除而產生的心理障礙。目前進行子宮肌瘤剝除有三種基本的手術方式，包括剖腹手術、腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術和腹壁小切口輔助腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術。本研究對76例子宮肌瘤患者分別進行剖腹子宮肌瘤剝除術、腹腔鏡子宮肌瘤剝除術，以及腹壁小切口輔助腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術，對這三種術式的臨床療效進行對比分析。現將有關資料和研究結果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009年7月~2012年1月在南充市第四人民醫院和川北醫學院附屬醫院經臨床診斷為子宮肌瘤的患者作為研究對象。患者多數表現出月經周期縮短或延長、經量增多，出現不規則陰道流血等臨床癥狀。患者術前白帶常規、血常規、肝腎功能、心電圖，胸片和宮頸細胞學等常規檢查，排除了宮頸惡性病變及心臟病、高血壓，重度貧血等手術禁忌證，并明確肌瘤位置及數目。其肌瘤直徑(0.9~6.0)cm；子宮大小如妊娠7~12孕周；肌瘤單發為45例，多發為31例；肌瘤個數一般為1~3個。三組患者一般資料(年齡、孕產次、肌瘤數和子宮肌瘤直徑)比較，差異無顯著意義(P＞0.05)。患者年齡為26~44歲，平均為(36±3.1)歲；生育次數為1~2次，平均為1.32次。

1.2方法 20例剖腹肌瘤剝除術患者采用連續硬膜外麻醉，按照經腹的子宮肌瘤剔除術方法操作。

28例腹腔鏡子宮肌瘤剝除術者，行全麻及心電監護下手術。先建立CO₂人工氣腹，然后在臍部10mmTroear穿刺，置入窺鏡觀察術野，在左右下腹部置入15mm及10mm套管，于肌瘤突出處周圍子宮肌層內注射稀釋之垂體后葉素4~6U，雙極電凝鉗電凝肌瘤突出部位表面，剪刀剪開達肌瘤組織，牽引剝出肌瘤。如為漿膜下有蒂肌瘤，瘤蒂直徑＜2cm則雙極電凝鉗電凝根部后直接剪除；瘤蒂直徑＞2cm，先用線圈套扎，在上1cm處剪斷切下瘤體，再電凝止血，隨后用可吸收合成線間斷8字縫合漿肌層。如為闊韌帶肌瘤，在確保不傷及血管或輸尿管的前提下，在肌瘤突出且近宮體處電凝并剪開闊韌帶前葉，暴露瘤體，分離肌瘤與周圍間隙并電凝基底部后離斷瘤體。如為肌壁間肌瘤，用單極電凝鉤沿肌瘤最突出處切開瘤體表面直達瘤核，大抓鉗提拉肌瘤，剝離后并將其取出，以1-0可吸收線分肌層和漿肌層作雙層縫合。術畢用生理鹽水及甲硝唑液沖洗腹腔，仔細檢查手術創面，并涂抹玻璃酸鈉后取出器械，排出CO₂，縫合腹部皮膚，創可貼覆蓋切口。

28例腹腔鏡下腹壁小切口子宮肌瘤剝除術采用氣管插管靜脈復合麻醉，患者取膀胱截石位。術前宮腔內放置舉宮器以操縱子宮以便術中更好的暴露子宮肌瘤。于臍下作1cm小縱切口，氣腹針穿刺人腹腔，充入CO₂氣體，使氣腹壓力維持在12~14 mm Hg、在臍部10mm Trocar穿刺成功后，置人腹腔鏡。首先探查盆腔臟器有無粘連，對比B超檢查結果，再探查子宮肌瘤的數目及大小，于子宮峽部稍上方剪開闊韌帶后葉腹膜，分離暴露雙側子宮動脈。鏡下見子宮動脈迂曲、有搏動。緊靠子宮，以雙極電凝鉗電凝子宮動脈，也可鏡下分離出子宮動脈，10-0絲線結扎。阻斷子宮動脈后，鏡下見宮體顏色變為紫紅色。剝出的子宮肌瘤用碎瘤器旋切取出，或從后穹隆完整取出。然后沖洗腹腔，排出CO 氣體，取出腹腔鏡器械，縫合穿刺孔。

2 結果

三組手術時間80~150min，平均(95.4±16.9)min；術中出血60~320mL，平均(101.5±18.3)mL；切口均為甲級愈合；術后病理診斷均為平滑肌瘤。術后住院3.5~7.6d，平均4.7d。

手術中與術后相關指標比較觀察分析，腹腔鏡下腹壁小切口子宮肌瘤剝除術組和單純腹腔鏡手術組在手術時間、手術出血量、術后住院天數明顯少于剖腹組，差異有統計學意義(P＜0.05) ；腹腔鏡下腹壁小切口子宮肌瘤剝除術組和剖腹肌瘤剝除術組在肌瘤清除率方面明顯高于單一腹腔鏡手術組(P＜0.05) ，見表1。

術后3個月隨訪，術前月經過多及月經紊亂者，術后月經均恢復正常；行B超檢查子宮正常大小，肌層無異常回聲。

3 討論

隨著腹腔鏡技術的開展，腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術是一種良好的手術方法，但腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術也存在一定的缺點：

①     不能像剖腹手術那樣可以觸摸子宮并發現較小的肌瘤，因此可能遺漏小的肌瘤；

②腹腔鏡下縫合深層缺損較困難，手術時間較長，而縫合不嚴密又容易造成術后出血、血腫、繼發感染 。因此，肌瘤剝除后子宮切口止血需要較好的縫合技巧，也是就肌瘤摘除后最大的困難，縫合好了，不僅可以使肌瘤床止血滿意而且可以關閉局部子宮切口，恢復正常的解剖。

③腹腔鏡下深層子宮缺損難以精確對合，術后有傷口裂開、瘺管形成和術后妊娠子宮破裂可能。對于不孕癥患者來說，子宮切口不能精確對合不利以后的生育。子宮切口疤痕和裂開增加今后妊娠發生子宮破裂的危險性。腹壁小切口輔助腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術是剖腹手術與腹腔鏡手術相結合的子宮肌瘤剝除術，彌補了單一腹腔鏡或者單一剖腹肌瘤剝除術的不足。子宮切口在腹壁切口外直視下縫合，按傳統開腹手術方法縫合，減少術中出血，關閉瘤腔，減少或避免術后出血、血腫及傷口裂開、瘺管形成等隱患，術者可通過手的觸摸確保所有肌瘤完全摘除，達到如同開腹精確對合子宮切口的縫合技術，特別對于有生育需要的患者，減少以后妊娠子宮破裂可能；同時又保留了腹腔鏡的所有優勢，是微創治療子宮肌瘤理想的手術方法，值得推廣應用。

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