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徐麗

(咸寧市中心醫院婦科，湖北咸寧437100

(咸寧學院學報(醫學版)2012年第26卷第4期：323-324)

子宮肌瘤是女性生殖器官常見的良性腫瘤。肌瘤剔除術使用于35歲以下需保留生育功能的患者，或患者本人對切除子宮有很大顧慮者。我們就2008年10月至2010年10月在我院行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的40例患者資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共40例，年齡25~48歲，平均33歲。其中漿膜下肌瘤8例，肌壁間肌瘤15例，漿膜下與肌壁間肌瘤合并存在17例；肌瘤單發16例，多發性子宮肌瘤24例；肌瘤玻璃樣變3例，囊性變7例；既往有腹部手術史13例，其中剖宮產手術8例，宮外孕手術3例，卵巢囊腫手術2例；術前常規婦檢及盆腔彩超探查，術中對可疑肌瘤肉瘤樣變病例作冰凍切片檢查。

1.2 手術方法

術前準備同傳統開腹手術，術中患者常規取仰臥位，常規消毒鋪巾，如系后壁肌瘤或盆腔粘連嚴重的患者取截石位，并經陰道置舉宮器。平臍孔上緣0.5 cm橫行切開l cm，開放式置入氣腹針，注入二氧化碳氣體，建立人工氣腹。壓力達13 mmHg(1 mmHg=0.1333 kPa)，置入10 mmTrocar及腹腔鏡。在腹腔鏡監視下于左、右髂前上棘與臍聯線中外1/3處分別置入5 mm及10 mmTrocar作為手術操作孔，置入操作器械。鏡下仔細檢查子宮位置、大小、硬度，肌瘤部位、大小、數目以及與周圍有無粘連、粘連程度。同時檢查附件情況。如有盆腔粘連，應用鈍性或銳性分離，游離子宮肌瘤，肌注催產素20單位。用電凝電切腫瘤表面，沿其長軸做縱切口和橫切口，深達肌瘤表面，在肌壁與肌瘤之間剝離肌瘤并完整剔除肌瘤。用分離鉗鉗夾瘤體置于子宮前方，如為多發肌瘤同法處理。用1-0合成線自基底部連續縫扎肌壁，閉合瘤腔。縫合層次多少依瘤腔深度而定，最后用1-0合成線連續縫合子宮壁切口。肌瘤標本用肌瘤粉碎器取出送檢。術畢常規用生理鹽水沖洗盆腹腔和切口。直至沖洗液清亮為止，創面涂以防粘連藥物預防術后盆腔粘連，并經下腹任一切口置橡皮引流管引流。

2 結果

40例患者均在腹腔鏡下順利完成手術，無1例中轉開腹。術后6~12 h拔除尿管。平均3 d拔除腹腔引流管，24 h后下床活動，常規使用抗菌藥物3~5 d。術后無切口感染、出血、臟器損傷等并發癥，術后5d痊愈出院。

3 討論

術前注意排除腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術禁忌證：瘤體過大，影響手術野暴露；肌瘤部位生長特殊，手術困難，如子宮頸部、闊韌帶內、近輸尿管、膀胱或子宮血管處。闊韌帶肌瘤及宮頸肌瘤必須注意輸尿管及子宮血管走向，仔細檢查子宮動脈和輸尿管的位置，肌瘤剝出后需仔細檢查輸尿管后再止血、縫合。直徑小于3cm小子宮肌壁間肌瘤，尤其是子宮肌壁間多發性“碎石”樣小肌瘤，術中檢查時難以發現肌瘤位置，容易遺漏。

術中根據肌瘤位置選擇切口：切開肌瘤表面的切口不拘泥于開腹的縱切口，可以縱、橫、斜切口，甚至T型切口，依照肌瘤位置及術者縫合方便；對于未生育者盡量減少切斷子宮肌層紋理從而選擇縱切口，對于相鄰的肌瘤可以兼顧兩者從同一切口剔除。

術中減少出血及止血對手術尤為重要。術中應注意預防性處理；切開子宮肌壁要分清解剖層次，鏡下仔細辨認血管位置，先凝后切；包膜內注入催產素鹽水混合液，既可使肌瘤組織與肌壁分離又可促進子宮平滑肌收縮減少出血；如患者無高血壓、心臟病可使用垂體后葉素。用垂體后葉素6單位稀釋成15ml，注射肌瘤與子宮肌層間間隙，促進子宮平滑肌強烈收縮，可使小動脈和毛細血管收縮，從而止血效果佳，同時使肌瘤與包膜間的層次更清晰。但如注人血管內可導致血壓迅速升高，有生命危險可能。剔除過程中，看清層次在包膜內將肌瘤一邊剝離，一邊止血，剝至肌瘤蒂部。若肌瘤較小，蒂部組織不多可直接用雙極電凝電凝蒂部血管后，或用線結扎血管，剪下肌瘤；若肌瘤較大，蒂部組織多可先用0號線自制套扎圈套扎肌瘤蒂部2次，然后再凝切蒂部，以減少出血。

對于子宮前壁肌瘤我們盡量將舉宮器向頭側挺起，或下壓或上揚，便于暴露切口；宮底部肌瘤則將舉宮器向外下牽引從而使切口最大程度暴露在視野中，后壁肌瘤尤其中下段我們則撤出舉宮器，使術者在縫合過程能夠更靈活的自行改變子宮位置，從而最大程度便于縫合，縮短縫合時間。

子宮肌瘤可引起經期異常、經量增多、異常子宮出血等不適及不孕。隨著女性育齡年齡的推遲，未育婦女罹患子宮肌瘤的患者逐漸增多。女性對生殖內分泌健康狀況日益重視，更多的女性要求保留子宮的完整性。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術相對傳統開腹子宮肌瘤剔除術患者創傷小，術后恢復快，患者易于接受。但手術成敗與手術醫師的手術技巧及經驗有關，且應嚴格掌握手術適應證及禁忌證，強調個體化治療，避免將微創變為巨創。

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