冠心病穩定型心絞痛的發病機制及治療進展 (pdf)

　　冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病和冠狀動脈功能性改變，即冠狀動脈痙攣。心絞痛是冠心病的常見類型，是由于心肌需氧和供氧之間暫時失去平衡，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧而發生的臨床癥狀。穩定型心絞痛首先是由癥狀識別而做出臨床判斷的，患者發生此型心絞痛情況有再現性，多數病人由勞累引起，休息即可緩解，對病人個體來說這種勞累程度是相當穩定而能預期的，它的發生與1條以上心外膜冠狀動脈的固定狹窄有關。

　　1 發病機制

　　冠狀動脈固定性狹窄基礎上伴有心肌氧耗量增加，是引起勞力型心絞痛最為常見的原因，其病理基礎幾乎都是冠狀動脈粥樣硬化性狹窄。通常認為，冠狀動脈血流不能滿足心臟體力活動的代謝需要時，冠狀動脈腔徑狹窄至少為50%～70%。約有20%～30%患者心肌缺血發作之前，并不存在任何引起心肌耗氧增加的血流動力學參數改變，反映冠狀動脈固定狹窄基礎上存在動力性狹窄的因素。

　　1.1 產生心臟疼痛的原因 關于可以產生心臟疼痛的原因有兩個假說，即機械假說和化學假說。從目前的研究結果來看，對心臟予以機械性刺激并不能引起疼痛，故機械假說已不太被認可，而化學假說卻得到了大量的實驗支持，這一假說認為心肌缺血缺氧的情況下，心肌內積聚過多的代謝產物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質，腺苷、緩激肽、組胺與5-羥色胺等多肽物質，以及氫離子、鉀離子，這些致痛物質可直接刺激心臟內自主神經的傳入纖維末梢，在相應的皮膚區域產生不適感，其性質有時僅僅是憋悶或緊縮感，而非疼痛。所以，心絞痛是心肌缺血引起的反射性癥狀。

　　1.2 疼痛的傳入途徑及其特點 心臟的感受器由游離的神經末梢組成，其中主要是交感神經末梢，少數為迷走神經末梢，它們主要分布在小冠狀動脈的近端。當心肌缺血、缺氧時，局部產生并積聚的代謝致痛物質刺激心臟內無鞘交感神經終板，沖動經心臟內交感神經末梢的傳入纖維進入上頸節至第5胸椎旁交感神經節，而后傳到相應的脊髓節段的后角神經元并交叉進入對側的脊髓心臟束上行入丘腦，再由丘腦傳入大腦皮層而產生疼痛的感覺。由于心臟內缺乏傳導觸覺信號的神經纖維，因此心絞痛通常是彌漫且難以準確定位的，來自心臟和軀體組織的痛覺纖維在中樞神經系統內分享共同的傳導通路，心臟內交感神經的傳入沖動和來源于胸部的神經沖動可能會聚于相同脊髓節段的同一神經元，結果會產生牽涉痛，也可表現為皮膚感覺過敏或痛覺過敏。心絞痛發作時最常放射性疼痛部位是左肩、左臂和左手的內側，這恰與星狀神經節管轄的皮膚區域相一致，提示心臟的痛覺傳入與星狀神經節相同的脊髓節段；放射到上頜骨，可能是心臟痛覺傳入第5顱神經節或由迷走神經傳入纖維所介導；向腿部放射較少見，提示其心臟的痛覺被傳入了與下交感神經節相應的脊髓節段；由于個體差異，人體對心絞痛的感知程度有很大差別，例如：人的性格類型、情緒狀態、以前對疼痛的經驗和環境背景等。A型性格的病人較易發生心絞痛；抑郁和悲傷可導致腎上腺皮質激素和去甲腎上腺素分泌增加，從而拮抗內源性嗎啡樣物質的鎮痛作用，使病人對傷害性刺激反應過度；焦慮使人體對疼痛的感覺過敏，而在清晨時病人對疼痛較敏感，這可能是由于清晨交感神經興奮性增加，分泌過多的兒茶酚胺，對抗了內啡肽的鎮痛作用［1］。

　　2 治療進展

　　治療目的：（1）預防心肌梗死和猝死，改善預后；（2）減輕癥狀和心肌缺血發作，提高生活質量。當然也需控制內在粥樣硬化病變的發展，促其消退。

　　2.1 預防心肌梗死和猝死

　　2.1.1 內科處理 一切冠脈病者都應做抗血小板治療，阿司匹林是最常用的首選藥物，其對血小板環氧化酶有不可逆性抑制作用，并能阻止血栓烷A2的生成。與噻氯匹定關系密切的噻嗯吡啶衍生物氯吡格雷亦可備選，噻氯匹定與氯吡格雷都是血小板的二磷酸腺苷受體拮抗劑，抑制血小板內鈣離子活性，并抑制血小板之間纖維蛋白原橋的形成。華法林就治療性國際規范化而言，對心梗的處理也是有效的，但在預防心梗的復發上，小劑量華法林加阿司匹林可能不比單用阿司匹林要好［2］，但對高發病者的一期預防試驗卻發現華法林加用阿司匹林是有益的。降脂藥物在治療冠狀動脈粥樣硬化中起重要作用，4S臨床試驗表明，穩定型心絞痛的患者主張進行降脂治療。HMG-CoA還原酶抑制劑可以改善內皮細胞的功能，抑制炎癥，穩定斑塊，使動脈粥樣硬化斑塊消退，顯著延緩病變進展。減少心血管不良事件。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）在降低缺血性事件方面有重要作用，能逆轉左室肥厚、血管增厚，延緩動脈粥樣硬化進展，減少斑塊破裂和血栓形成，現已證實［3］，ACEI可改善內皮功能，并有利于心肌氧供/氧耗平衡和心臟血流動力學，降低交感神經活性，對心梗的預防也在大規模試驗中。

　　2.1.2 冠脈重建 經皮冠狀動脈成形術（PTCA）和冠狀動脈搭橋移植術（CABG）是目前治療冠心病的主要手段，左主干病或3支病和左室功能失常者，無論有無癥狀均應做CABG以延長壽命，心室功能正常的3支病和心肌缺血已被證實的近端左前支病一般應做CABG或PTCA。

　　2.2 控制癥狀

　　2.2.1 內科處理 硝酸酯類藥物能降低心肌需氧，增加心肌供氧，冠脈擴張則可解除不適當的血管收縮，減輕心臟的前后負荷，硝酸甘油是外源性NO，故可解決內皮功能失常時此物產生不足的一些問題。此類藥物長期應用的主要問題是產生耐藥性，防止耐藥性發生的最有效方法是每天足夠長的無藥期（8～10 h）。β受體阻滯劑可阻斷擬交感胺類對心率和心肌收縮力的刺激作用，減緩心率，降低血壓，減低心收縮力和耗氧量，還可減少運動時血流動力學的反應，使同一運動量水平上心肌氧耗量減少，改善缺血區的血供量。糖尿病者慎用，活動性支氣管痙攣禁用，對高血壓及快速性心律失常者有益。鈣離子拮抗劑能抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心內膜下心肌的供血；擴張外周血管，減輕心臟負荷；還降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環。有關鈣離子拮抗劑特別是短效硝苯地平在病死率上可能存在不利影響尚有爭議；對心梗后發生左室功能失常者應禁忌，對心動過緩型心律失常二氫吡啶類可能有益；快速性心律失常者可用地爾硫卓艸或維拉帕米。

　　2.2.2 冠脈重建 PTCA和CABG可使血流阻塞立即解除，穩定型心絞痛如有難以承受的癥狀即可應用。隨著經驗的增多、技術改進、新型支架植入及糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑靜脈注射的應用和微創冠狀動脈旁路手術的應用使經皮冠狀動脈介入治療（PCI）和冠狀動脈旁路手術的臨床應用日益廣泛。單支病變者PTCA和CABG都能使癥狀明顯改善，但能否提高生存率尚未證實，對于多支病變者，PTCA和CABG就死亡和心梗而言有同等功效，接受PTCA者可以更快恢復工作，而CABG則有癥狀較少、運動耐量較高的優點，對糖尿病者CABG比PTCA更為可取［4］。（參考文獻：冠心病穩定型心絞痛的發病機制及治療進展，柴春紅，中華現代臨床醫學雜志2006年第4卷第19期）

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