1999年,美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)制定了基于循證醫(yī)學(xué)的腫瘤患者止吐藥應(yīng)用指南(下稱原指南)。2006年,ASCO修訂委員會全面回顧和分析了1998年至2006年2月期間發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)和數(shù)據(jù),對原指南進(jìn)行了修訂。新指南發(fā)表于2006年6月20日的J Clin Oncol[2006, 24(18): 2932]。

     新指南建議,臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的嘔吐風(fēng)險(xiǎn)分級及其他特征應(yīng)用相應(yīng)的止吐藥。例如,在高致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物化療前,推薦聯(lián)合應(yīng)用5-羥色胺3(5-HT₃)受體拮抗劑、地塞米松和神經(jīng)激肽1(NK₁)受體拮抗劑阿瑞吡坦(aprepitant);目前還沒有一個(gè)低治療指數(shù)止吐藥可作為正在接受高致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物化療者的首選用藥(這些低治療指數(shù)止吐藥應(yīng)用于無法耐受5-HT₃受體拮抗劑、NK₁受體拮抗劑和地塞米松者,或?qū)ι鲜鏊幬镄Ч�不佳�?;在接受蒽環(huán)類藥物和環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療前,推薦應(yīng)用5-HT₃受體拮抗劑、地塞米松和阿瑞吡坦三聯(lián)藥物,而對于接受其他中致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物化療的患者,仍然推薦5-HT₃受體拮抗劑和地塞米松二聯(lián)治療;預(yù)防化療后遲發(fā)性嘔吐時(shí),地塞米松和阿瑞吡坦二聯(lián)治療應(yīng)用于所有接受順鉑和其他高致吐風(fēng)險(xiǎn)藥化療的患者,不再推薦聯(lián)用5-HT₃受體拮抗劑和地塞米松二聯(lián)治療。下文將詳細(xì)介紹。

    靜脈用抗腫瘤藥物所致嘔吐

    在研究止吐藥療效時(shí),應(yīng)用抗腫瘤藥物后發(fā)生嘔吐的次數(shù)是最重要的臨床試驗(yàn)終點(diǎn)指標(biāo)。完全有效是指抗腫瘤治療后沒有發(fā)生嘔吐或沒有挽救性應(yīng)用止吐藥。

     一、急性嘔吐(治療24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的嘔吐)

     1. 抗腫瘤藥物的致吐風(fēng)險(xiǎn)分級

    抗腫瘤藥物根據(jù)其導(dǎo)致嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級。最近腫瘤支持治療多國協(xié)作組織(MASCC)已根據(jù)現(xiàn)有臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)把抗腫瘤藥物分為四個(gè)致吐風(fēng)險(xiǎn)級別(見表1)。

     2. 高治療指數(shù)止吐藥

    包括5-HT₃受體拮抗劑、皮質(zhì)類固醇激素(如地塞米松)和NK₁受體拮抗劑(如阿瑞吡坦)。NK₁受體拮抗劑是原指南發(fā)表后新研發(fā)的一類止吐藥,阿瑞吡坦是其中第一個(gè)獲得批準(zhǔn)應(yīng)用的產(chǎn)品。這三類止吐藥療效好,正確應(yīng)用時(shí)沒有明顯的副作用,聯(lián)合用藥也很安全。具體用藥方案參見表2~表5。

     5-HT₃受體拮抗劑(多拉司瓊、格拉司瓊、昂丹司瓊、帕洛諾司瓊和托烷司瓊):

    數(shù)項(xiàng)研究顯示,各種5-HT₃受體拮抗劑在預(yù)防化療后急性嘔吐和遲發(fā)性嘔吐方面的療效和安全性相似,可互相替代,所以新指南沒有推薦要首選其中的任何一種。有關(guān)它們的用藥劑量、方案和途徑,同原指南。

     皮質(zhì)類固醇激素(地塞米松和甲潑尼龍):

     皮質(zhì)類固醇激素用于預(yù)防化療所致嘔吐時(shí)也有很高的治療指數(shù),是最常用的止吐藥之一。單劑應(yīng)用適合于接受低致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物化療者。與5-HT₃受體拮抗劑和阿瑞吡坦三藥聯(lián)用對接受高、中致吐風(fēng)險(xiǎn)藥化療者具有獨(dú)特療效。有關(guān)地塞米松的研究最多。新指南推薦,在等效劑量時(shí),皮質(zhì)類固醇激素具有相同的療效和安全性,可互相替代。推薦每天單次給藥。另外,在志愿者中進(jìn)行的研究顯示,阿瑞吡坦能夠增加地塞米松的作用時(shí)間(曲線下面積),因?yàn)榘⑷疬撂故羌?xì)胞色素P450 3A4(CYP3A4)的中度抑制劑,而皮質(zhì)類固醇激素是CYP3A4的底物。

     NK₁受體拮抗劑(阿瑞吡坦):

    NK₁受體是速激肽P物質(zhì)的結(jié)合位點(diǎn),位于腦干嘔吐中樞和胃腸道。動物實(shí)驗(yàn)證明,P物質(zhì)能誘發(fā)嘔吐,而特異性阻斷該受體的藥物能預(yù)防所有試驗(yàn)性致吐刺激物(包括順鉑)導(dǎo)致的嘔吐。阿瑞吡坦是第一個(gè)得到廣泛應(yīng)用的該類藥物。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明,含有阿瑞吡坦的止吐方案在預(yù)防高、中致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物導(dǎo)致的急性和遲發(fā)性嘔吐時(shí)療效更佳,而且不加重副作用。阿瑞吡坦還是CYP3A4的中度抑制劑。理論上,由于一些止吐藥(如皮質(zhì)類固醇激素)和化療藥(如環(huán)磷酰胺和多西他賽)是CYP3A4的底物,因此當(dāng)其與阿瑞吡坦聯(lián)用時(shí),代謝會受到影響。因此,當(dāng)聯(lián)用皮質(zhì)類固醇激素和阿瑞吡坦時(shí),前者的劑量應(yīng)減小,但這并不適用于接受含皮質(zhì)類固醇激素化療方案的患者。目前在臨床上也沒有發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)用法及用量的阿瑞吡坦與上述化療藥合用導(dǎo)致臨床后遺癥的任何證據(jù)。新指南建議,目前只按已經(jīng)確定的阿瑞吡坦的劑量和方案用藥。

     3. 低治療指數(shù)止吐藥(甲氧氯普胺、丁酰苯類、吩噻嗪類和大麻酯):

     新指南推薦,對接受高致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物化療的患者,這類止吐藥不作為首選藥物,它們僅用于無法耐受5-HT₃受體拮抗劑、NK₁受體拮抗劑和地塞米松的患者,或上述藥物療效不佳的患者。

     4. 止吐輔助藥:苯二氮 類(勞拉西泮和阿普唑侖)和抗組胺藥(苯海拉明)

     新指南推薦,勞拉西泮和苯海拉明是有用的止吐輔助藥,但不推薦單獨(dú)應(yīng)用。這與原指南相同。

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