[治療]
一、基本治療方案
膀胱癌生物學特性差別很大，治療方法也很多，但治療原則仍然以手術治療為主，放療、化療、免疫治療和生物治療等居輔助地位，根據臨床分析不同而選用不同的治療方法。
O、Ⅰ、Ⅱ期：采用經尿道切除術（TURBt）或電灼或膀胱部分切除術+術后膀胱灌注化療。
Ⅲ期：選擇性膀胱部分切除術（T3a）+輔助化療；全膀胱切除術或根治性全膀胱切除術+術前放療或輔助性放/化療。
Ⅳ期：放療、化療。
術后2年內每3個月復查一次膀胱鏡，2年后每半年復查1次。如有復發及時治療。術后行膀胱灌注一般是1-2年。
符合腫瘤病機的中醫辨證施治，應貫穿于治療的始終。
二、中醫治療
膀胱癌大多以本虛標實為特點。本屬腎氣虛、脾氣虛、肺氣虛、肝氣郁結等，標實為濕熱、毒熱、痰濁、瘀血為患。其中藥治療原則應以補腎健脾益肺為主，兼以利濕止血，清熱止血，解毒化瘀。同時應用中藥可以減輕化療的毒副作用，提高患者的耐受化療的能力。而且效果明顯優于單純化療患者。但由于某些客觀原因，中醫治療膀胱腫瘤還多局限于中晚期病例，而且病死率還很高。因此仍需要進行多方位的前瞻性臨床研究，進一步發掘、整理、篩選有確定抗癌效果的方藥及制定合理的治療方案，采用綜合治療方法，努力提高臨床存活率。
（一）辨證分型治療
1.腎氣虛弱型
證候：小便不通，或滴漓不暢，排出無力，腰痛乏力，舌質淡，苔薄白，脈細。
治法：補腎益氣。
方藥：參蛤散加減。石韋、瞿麥、淡竹葉、生苡仁各60g，豬苓、王不留行各30g，蛤蚧、人參各10g(另煎兌水)，黃芪25g，桑螵蛸、云苓、當歸各12g。
2.脾氣虛弱型
證候：小便欲解而不得出，或量少而不爽利，血尿，肢體倦怠乏力，肌肉消瘦，大便溏泄，納呆乏味，氣短言微等，舌質淡，苔白，脈沉無力。
治法：健脾益氣，通利水道。
方藥：補中益氣湯加減。石韋、瞿麥、淡竹葉、生苡仁各60g，豬苓、王不留行各30g，人參10g（另煎兌水），黃芪25g，白術、當歸、陳皮、升麻、柴胡各10g，甘草6g。
3.脾腎兩虛型
證候：腰痛、腹脹、腰腹部腫塊，血尿，納差，嘔吐惡心，消痛，面色白，虛弱氣短，舌質淡，苔薄白，脈沉細無力或弱。
治法：健脾益腎，軟堅散結。
方藥：四物湯合左歸飲加減。石韋、瞿麥、淡竹葉、生苡仁各60g,豬苓、王不留行各30g,人參10g（另煎兌水），黃芪、補骨脂、杜仲各10g,白術12g,黃精、枸杞子各30g，甘草6g。
4.肝郁氣滯型
證候：情志抑郁，或多煩易怒，小便不通或通而不暢，血尿，腰痛，脅腹脹痛，苔薄或薄黃，舌紅、脈弦。
治法：疏肝理氣，通利小便。
方藥：沉香散加減。石韋、瞿麥、淡竹葉、生苡仁各60g，豬苓、王不留行各30g，沉香、橘皮、當歸各10g，冬葵子12g，滑石25g，若氣郁化火，可加龍膽草、山梔以清郁火。
5.濕熱下注型
證候：小便不得出，或小便量少熱赤，尿急尿頻尿痛，血尿，小腹脹滿，腰背酸痛，下肢浮腫，口苦口粘，或口渴不欲，舌苔黃膩，脈滑數或弦數。
治法：清熱利濕，化瘀止痛。
方藥：八正散加減。石韋、瞿麥、淡竹葉、生苡仁各60g，豬苓、王不留行、小薊、白茅根各30g，丹皮12g，乳香、沒藥、蒲黃各10g，赤芍、元胡各15g。
6.肺熱壅盛型
證候：小便不通或不暢，血尿，發熱，咳嗽，咽干痛，呼吸急促，煩渴欲飲，苔薄黃，脈數。
治法：清肺泄熱，通利水道。
方藥：清肺飲加減。石韋、瞿麥、淡竹葉、生苡仁各60g，豬苓、王不留行各30g，黃芩、桑白皮、麥冬、車前子、云苓、木通、山梔各10g。若心火旺，舌尖紅，可加黃連清心火，有鼻塞、頭痛，脈浮等表證，可加薄何、桔梗以解表宣肺。
7.瘀血內阻型
證候：面色晦黯，腰腹痛，腰腹部腫塊，腎區憋脹不適，舌質紫黯或斑瘀點，苔薄黃，脈弦或澀或結代。
治法：活血化瘀，理氣散結。
方藥：桃紅四物湯加減。石韋、瞿麥、淡竹葉、生苡仁各60g，豬苓、王不留行、丹參各30g，桃仁、紅花、川芎、元胡、香附、枳殼各10g，赤芍15g。鮮
8.陰虛內熱型
證候：口干不欲飲，五心煩熱，小便短赤，大便干，腰骶部疼痛，低燒，消瘦，舌質紅，苔薄，脈細數。
治法：滋陰清熱，活血化瘀。
方藥：知柏地黃湯加減。石韋、瞿麥、淡竹葉、生苡仁各60g，豬苓、王不留行、丹參各30g，知母、黃柏、山藥、澤瀉、丹皮、云苓、熟地各10g，赤芍15g，澤蘭12g。
對于放、化療時所產生的毒副作用，中藥的防治可參見第七章第四節。
（二）專方驗方
1.仙鶴草、鴨跖草各30g，爵床草60g，金絲草45g，車前草、白毛藤各20g。水煎代茶。服用后如出現胃脹不適，加四君子湯同煎。適用于膀胱出血或合并感染者。1療程3周，有效可重復。
2.金錢草30-120g，煎湯代茶飲。適用于膀胱癌尿滴不暢者。
3.白花蛇舌草、金錢草、土茯苓各30g，尿痛加瞿麥、萹蓄各10g甘草梢、木通各5g；小便不利加車前草、澤瀉各10g；血尿加大薊炭、生地各15g。水煎服，每日1劑。適用于膀胱癌疼痛、血尿或小便不利者。
4.三棱、莪術、青皮、藿香、香附、甘草各5g，生姜3片，大棗2枚，水煎服。1日1劑，頻頻服用。適用于各型膀胱癌者。如小便不利，加萹蓄10g，薏苡仁15g，金錢草、車前草各30g；小便刺痛加茯苓10g，海金沙5g；尿潴留加大薊根、薏苡仁、玉米須各30。
5.太子參、茯芩、白術各15g，炙甘草、白花蛇舌草各10g，淡竹葉5g，薏苡仁30g，黃柏5g，六味地黃丸（包煎）30g，水煎服，每日1劑。適用于膀胱移行上皮乳頭狀癌，手術切除后復發者。
6.龍葵、白英、土茯苓、白花蛇舌草各30，蛇莓15，海金沙、燈心草、威靈仙各10。水煎服，每日1劑。適用于膀胱乳頭狀癌、移行細胞癌、鱗狀細胞癌。
7.黨參15g，黃芪、茯苓、女貞子、桑寄生、白花蛇舌草各30g，每日1劑，水煎服。適用于膀胱乳頭狀癌，體質較差，正氣不足者。
8.斑蝥、大黃、人參、豬苓各適量。在斑蝥酒浸液入大黃、人參、豬苓茯苓末，用蛋清調勻，制成綠豆大藥丸。每次5粒，每天3次。適用于膀胱乳頭狀癌、腺癌、浸潤型癌及非上皮性腫瘤。并結合不同病期，結合辨證和辨病的原則，適用白花蛇舌草、山豆根、夏枯草、土茯苓、半枝蓮、黃芪、丹參、黃柏、五加皮、當歸等，水煎服，每日1劑，分2次服用。
9.威靈仙、豬茯苓、王不留行、小薊、茜草、敗醬草各30g，甜菜60g，赤芍、元胡、炮山甲各15g，水煎服。每日1劑，分2次服用。適用于膀胱癌壓迫致尿少不通暢，尿痛者。
（三）針炙治療
1.針刺 主穴取關元俞、膀胱俞、腎俞、承扶、三陰交、陰陵泉等穴，配穴取內關、翳風。耳穴取腎、腎上腺、內分泌、心、肝等，補瀉交替，每日一次，每次留針20～30min。適用于各期膀胱癌者。
2.針刺和穴位注射止痛 取穴關元、三陰交、腎交、腎俞穴，以0.5%～1%的普魯卡因注射注液2ml，分別注入兩側腎俞穴各0.5～1ml。每2天注射一次，連續10～15次。注射前須作普魯卡因皮試。適用于膀胱癌腰腹疼痛者。
3.電針刺激 用電針治療儀，將電極板接于疼痛處，將負極放于疼痛對側處，以中低頻率刺激。適用于膀胱腫瘤疼痛者。
（四）推拿治療
取穴腎俞、關元、三陰交、大椎、曲池、合谷等穴位，采用擦、拿、抹、搖、拍擊等手法，以扶正祛邪，補腎健脾。適用于膀胱癌腰痛、尿潴留、全身脹痛者。
（五）外敷藥物
1.鮮金錢草 不拘量，清水洗凈，加食鹽少量，搗爛，敷于腫痛相應部位，稍厚如分幣，每天換一次。外敷處起皰灼痛以及破潰者可適用消毒，并服用抗生素預防感染。此法可減輕癌癥疼痛，方法簡便，適于基層或家庭腫瘤患者。
2.癌痛散 山柰、乳香、沒藥、姜黃、桅子、白芷、黃苓各20g，小茴香、公丁香、赤芍、木香、黃柏各15g，蓖麻仁20粒。上藥共碾為細末，用雞蛋清調外敷腫瘤疼痛處。6小時更換一次。適用于膀胱癌腰痛者。
（六）飲食調養
1．手術后飲食 膀胱癌手術后，脾氣、腎氣虧虛，宜以健脾補腎為主。選用黃芪30g，粳米50g，先用水煮黃芪取汁去渣，再用汁煮米粥，早晨起來空腹食用。有益氣健脾，生血攝血之功效。或用蓮子肉50g，桂圓肉30g，冰糖適量，調成糊狀，加少量大米煮成粥后，每晚臨睡前食一小碗。以補益心腎，安神固攝止血。適用于尿血日久，腎虛不寐者。
2.放療時飲食 膠胱癌放射治療時，氣陰兩傷，應益氣滋陰為主，選用鮮蔬菜、水果菠菜、荸薺、核桃仁、枸杞子等及甲魚。
3.化療時飲食 膠胱癌化療期間氣血兩傷，宜補氣養血為主，飲食選用鱉、龜、甲魚、鯉魚、雞、雞蛋、香菇、白木耳、燕窩、山梨、銀杏、向日葵、核桃等食品。
三、手術治療
（一）手術適用癥
具體手術的范圍及方法應根據腫瘤的分期、惡性程度、病理類型及腫瘤大小、部位、有無累及鄰近器官等方面綜合分析而定。不同的手術方法有不同的適應癥。同時，還需考慮病人的身體素質及耐受手術的能力決定手術方案。
（二）手術的選擇
1.經尿道手術 ①電灼法：在作膀胱鏡檢查的過程中，如發現非浸潤性表淺乳頭狀瘤（Ta期），單個的或數目不多而散在的腫瘤，腫瘤體積在1cm以上的，可以經尿道同時用電灼器電灼治療。②經尿道電切術：適用于2cm左右的帶蒂乳頭狀瘤或塊狀、桑椹狀無蒂的小腫瘤，尚未侵犯深層肌肉（T2期）的表淺的膀胱腫瘤。可采用電切鏡經尿道電切。
2．膀胱局部切除及電灼術 適用范圍同經尿道手術相似，即浸潤較淺、惡性程度較低、基蒂比較細的膀胱乳頭狀瘤。
3.膀胱部分切除術 適用于范圍較局限的浸潤性乳頭狀癌，腫瘤應距膀胱三角區及膀胱頸部較遠。浸潤深度以不超過膀胱外周脂肪層為限。如有必要可行輸尿管膀胱吻合術。
4.全膀胱切除術 對于腫瘤范圍超過以上各種手術方法的適應范圍，腫瘤位于膀胱三角區及膀胱頸部有浸潤，腫瘤已經向周圍淋巴結轉移，復發性腫瘤等等，應采用根治全膀胱切除術。對切斷的輸尿管必須作輸尿管移植等尿流改道手術。常用改道手術有：①輸尿管皮膚造口術；②直腸膀胱、乙狀結腸造口術；③直腸膀胱術；④回腸膀胱手術；⑤可控回腸袋代膀胱術。
四、化學治療
（一）化療適應癥
膀胱癌單純切除術后，復發率較高，同時因為表淺膀胱腫瘤經尿道電切術后，為增加其治療的徹底性，均應進行化學治療。另一方面對浸潤癌有遠處轉移的晚期膀胱癌，采用聯合化學治療，可作為一種姑息性治療，居膀胱癌治療中的輔助地位。
（二）化療的種類
1.膀胱癌的腔內化療 在膀胱內灌注高濃度的抗癌藥物，使抗癌藥物在膀胱內直接作用于膀胱癌。殺滅膀胱內癌細胞，包括膀胱切除術后的殘余癌細胞。全身毒性反應小，應用方便，對患者的生理功能保留較好，可用于治療表淺性膀胱癌或預防膀胱切除術后的復發。治療期間每3個月復查膀胱鏡一次，2年后改為6個月一次，5年后改為1年一次。如果在隨診期間患者出現肉眼血尿，要考慮復發的可能，提前作膀胱鏡檢查。同時同可定期作尿常規檢查及脫落細胞檢查，發現可疑情況隨時作膀胱經檢查。
（1）治療方法：將抗癌藥物稀釋后（藥物濃度一般為每毫升溶液內含1mg藥物），經導尿管灌入排空的膀胱內，保留2小時。為提高療效，灌注前8～12小時限制飲水量，以減少尿液分泌，維持膀胱內的藥物濃度，并于用藥后每15分鐘變換體位（仰臥、側臥、俯臥），使藥液達到膀胱各個部位。兩小時后排空膀胱。灌注療法每周一次，6次后改為每月一次，維持2年。
（2）常用藥物：可用于膀胱灌注的藥物很多，但需要符合下列條件：①藥物容易滲入膀胱壁；②全身吸收少；③局部刺激小，不引起膀胱炎，不引起膀胱纖維收縮。常用藥物有：
塞替派（TSPAP）：塞替派60mg加生理鹽水60ml，由尿道直接灌入膀胱。治療表淺腫瘤時，每周1次，6次后改為每月一次，維持2年。此藥物毒副作用較小，價格低廉，有效率40%。
絲裂霉素（MMC）：對膀胱癌有直接和間接作用，使癌細胞細胞漿變性及繼發性壞死。為較理想的灌注藥物。術后1～2周開始，40mgMMC加生理鹽水40ml經導尿管注入。每周一次，共4～6次后，改為2周一次，再改為每月一次，連用1年。副作用為刺激性較強，可能出現膀胱炎、血尿，有效率為66%。
順鉑（DDP）：DDP60mg加生理鹽水60ml，經導尿管注入膀胱內。每2～3周一次，連用4～8次，以后每2月一次，持續2年，有效率40%。
阿霉素（ADM）：ADM40～80mg加生理鹽水40～60ml，經導尿管注入膀胱，每3～4周灌注一次，連用2年。此種藥物局部反應較重，有效率約40%。
2.介入療法 膀胱介入化療為腹壁下動脈插管化療。即經腹壁下動脈插管到腹主動脈分叉處，并保留導管作聯合灌注化療藥物。為減少化療副作用以及增加局部藥物濃度，灌注化療藥物時雙下肢股部用止血帶暫時阻斷血流。此方法治療膀胱癌效果顯著，可使部分腫瘤縮小、壞死或消失。其特點是盆腔區域藥物濃度高，而全身反應小，藥物的刺激性小，并對膀胱粘膜下、肌層、膀胱周圍組織及其受累的淋巴結及小靜脈具有作用。治療藥物可按以下聯合化療方案應用。
3.全身化療 全身化療適用于浸潤性膀胱部和已有轉移的晚期癌癥或手術后的輔助治療及術后復發病例。全身化療對移行細胞癌效果較好，對鱗狀細胞癌、腺細胞癌或混合細胞癌基本無效。全身化療可分單藥化療和聯合化療。
（1）單藥化療：常用藥物療效如下：
順鉑9（DDP0） 有效率40%
阿霉素（ADM0） 有效率15%～35%
甲氨蝶呤（MTX） 有效率28%
環磷酰胺（CTX） 有效率22%
卡鉑（CBP） 有效率30%
絲裂霉素（MMC） 有效率13%～37%
長春堿（VLB） 有效率15%～35%
氟尿嘧啶（5-FU） 有效率17%
（2）聯合化療：因為順鉑治療膀胱癌效果較好，故目前聯合化療方案均以DDP為主組成。具有代表性的聯合治療方案是M-VAP方案，對于控制移行細胞癌的淋巴轉移和肺轉移效果較好，對骨和肝臟轉移也有效。對非移行性膀胱癌無效。化療方法：MTX分別于化療第1、15、22天按照30mg/m2的劑量給藥，VLB分別于第2、15、22天按照3mg/m2的劑量給藥，ADM在化療第2天按30mg/m2劑量給藥，DDP分別于第2.3天按照35mg/m2的劑量給藥。此方案毒性反應較大，化療出現敗血癥者為20%，粘膜炎41%，藥物致死4%。應用時應在條件較好的醫院使用。
另一種化療方案為CISCA（或稱CAP）方案。化療方法：化療第1天給予CTX 650mg/m2的劑量，第2天給ADM 50mg/m2和DDP 70mg/m2。21～28天為一周期，DDP應用時要水化。本方案對移行細胞癌或移行+鱗狀細胞癌療效較好，有效率達70%。對腺細胞癌或混有腺細胞癌的腫瘤療效不佳。本方案毒副反應較小，適于推廣應用。
其他聯合化療方案對膀胱癌的治療效果：
DDP+CTX 有效率58/%
DDP+CTX+5-FU 有效率63%
CTX+ADM 有效率27%
ADM+5-FU 有效率40%
DDP+ADM 有效率51%
DDP+ADM+5-FU 有效率44%
DDP+VM-26 有效率51%
MTX+CTX+ADM 有效率39%
五、免疫治療
自1976年臨床開始試用卡芥苗（BBG）膀胱灌注治療膀胱表淺腫瘤，以后使用范圍逐漸擴大，不僅用于預防表淺腫瘤的術后復發，也可以用于治療原位癌、術后殘留腫瘤及有肌層浸潤的膀胱癌，取得了較好的療效。據道其療效優于MMC膀胱內灌注。
使用方法：每次用120～150mgBCG加生理鹽水50ml，經導尿管注入膀胱，每周一次，6次后改為每月一次，持續2年為一療程。灌注后每15分鐘變換一次體位共2小時。預防腫瘤復發從術后2周開始灌注。
副作用及其治療方法：BCG灌注膀胱可因BCG的刺激造成膀胱內的急、慢性炎癥，膀胱 外接種所造成的各種肉芽腫以及其他各種結核病的全身毒性反應。對癥狀輕、持續時間短的局部及全身反應不需作任何治療。對有合并癥及全身反應重者，應停止膀胱灌注，同時給予三聯抗結核藥物治療。
六、放射治療
膀胱癌的放射治療效果不理想，敏感性占25%左右，雖然可能對局部復發有作用，但一般合并癥較嚴重，故目前僅用于晚期病人的姑息治療，或手術、化療病人的輔助治療。
七、激光及光動力學治療
通過內窺鏡將激光光纖導入人體空腔器官治療疾病，是治療上的新發展。目前激光治療膀胱癌主要適用于表淺性膀胱腫瘤。激光治療膀胱腫瘤期特點是激光有特殊的生物效應、熱效應、壓力效應、電磁效應和免疫效應等，它有一定的穿透作用，可均勻毀壞癌癥組織。
光動力學治療（PDT）是應用膀胱鏡激光和血卟啉微生物（HPD）相結合的光動力作用治療膀胱癌。這是對腫瘤細胞有選擇性的治療方法，對正常組織損害小，反應靈敏，治療效果較滿意而被應引起注意。
八、加熱治療
由于腫瘤內的血液流量僅為周圍正常組織的2%～15%，加熱后腫瘤組織因缺乏良好的血循環而散熱較差，同時腫瘤細胞對熱敏感性高，因此腫瘤細胞比較容易因加熱而被殺死，但正常組織不受影響。對多發性淺表膀胱癌，而身體條件不能耐受手術者可采用膀胱內加熱療法而作為一種輔助治療方法。
九、生物學治療
是近年來研究較多，很有發展前途的一種療法，在臨床上具體大規模有效的應用還需要進一步努力。目前可以應用的有經膀胱灌注卡芥苗、白細胞介素-2等，以及全身應用的干擾素、腫瘤壞死因子及LAK細胞等，可明顯改善人體的免疫機制，增強抗癌能力。
十、生物全息療法
當機體某部位患病時，相關的全息穴位就會出現特有的反應，根據反應壓痛點進行按摩或針刺能治療疾病。采用全息治療儀，按穴位選點，利用密波、疏密波止痛，每次治療20分鐘，每天1次，7次為一療程。

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