導(dǎo)讀：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺的多發(fā)性良性病變。因其具有一定的惡變率和復(fù)發(fā)率，故其診斷治療及術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防顯得尤為重要。手術(shù)仍為首選的治療方式。目前手術(shù)切除范圍有逐步擴(kuò)大的傾向，同時微創(chuàng)手術(shù)等新治療途徑也越來越受到重視。

　　結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是由于患者長期處于缺碘或相對缺碘以及致甲狀腺腫物質(zhì)的環(huán)境中，引起甲狀腺彌漫性腫大，病程較長后，濾泡上皮由普遍性增生轉(zhuǎn)變?yōu)榫衷钚栽錾�，部分區(qū)域則出現(xiàn)退行性變，最后由于長期的增生性病變和退行性病變反復(fù)交替，腺體內(nèi)出現(xiàn)不同發(fā)展階段的結(jié)節(jié)[1]。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是一種常見甲狀腺良性疾病，多見于中年女性。由于體內(nèi)甲狀腺激素相對不足致使垂體TSH分泌增多，導(dǎo)致甲狀腺反復(fù)增生，伴有各種退性性變，最終形成結(jié)節(jié)[2]。有兩種情況：一種無甲亢表現(xiàn)；另一種發(fā)生甲亢。發(fā)生甲亢的多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫稱為毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。近年來，甲狀腺疾病在外科的就診率明顯上升，其中以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（以下簡稱結(jié)甲）居首位[3]。下面對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診治進(jìn)展闡述如下。

　　1 病因

　　甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病機(jī)制與病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遺傳、放射、免疫、地理環(huán)境因素、致甲狀腺腫因素、碘缺乏、化學(xué)物質(zhì)刺激及內(nèi)分泌變化等多方面綜合刺激所致[4]。致甲狀腺腫物質(zhì)包括某些食物、藥物、水源污染、土壤污染及環(huán)境污染等；碘缺乏地區(qū)有甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫流行；放射性損傷可以致癌，但應(yīng)用131碘治療后數(shù)十年經(jīng)驗與統(tǒng)計證明，放射性碘131治療的主要副作用不是致癌，而是甲狀腺功能低下，尤其是遠(yuǎn)期功能低下[5]。在某些多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的TGA及TMA 檢測中發(fā)現(xiàn)有54.7%的陽性率，單結(jié)節(jié)陽性率為16.9%。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者有先天性代謝性缺陷，導(dǎo)致甲狀腺腫代償性增生過度。環(huán)境中缺少硒、氟、鈣、氯及鎂等微量元素的攝入等。總之，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，目前仍不確切，有待研究[6]。

　　2 診斷

　　甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性結(jié)節(jié)，可單發(fā)也可多發(fā)，有的有內(nèi)分泌功能，臨床上稱結(jié)節(jié)性甲亢，有的無內(nèi)分泌功能即為一般結(jié)節(jié)性甲腫，有的功能減退，應(yīng)考慮為甲狀腺腫瘤的可能[7]。單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫一般診斷不難，病史較長，多無壓迫癥狀，一般臨床表現(xiàn)正常，試用甲狀腺制劑治療時其甲狀腺組織可有不同程度的縮小。最后診斷應(yīng)依靠病理檢查才能明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，僅依靠一般病史、體檢、化驗或放射性核素檢查都不100%對惡性結(jié)節(jié)作出判斷與診斷[8]。

　　2.1 實驗室檢查：甲狀腺激素測定：一般的實驗室檢查對確定結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并無多大幫助，因為甲狀腺激素水平通常是正常的，所以不能作為標(biāo)志[9]。但都應(yīng)進(jìn)行甲狀腺功能檢查，如T3、T4、FT3、FT4、TSH、PBI 及血清甲狀腺球蛋白等。某些惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者其甲狀腺功能可有改變，晚期多有甲狀腺功能低下。某些良性病變的甲狀腺球蛋白水平可以升高，如Graves 病、非毒性甲狀腺腫、橋本病或亞急性甲狀腺炎等[10]。對于甲狀腺結(jié)節(jié)來說，測定甲狀腺球蛋白也無多大評價。但是如果是自主性功能性的毒性腺瘤，其甲狀腺功能水平可以升高，出現(xiàn)甲亢癥狀。TRH 興奮試驗，其TSH 水平對TRH 無反應(yīng)[11]。

　　2.2 甲狀腺B超 臨床上檢查甲狀腺B 超可以明確甲狀腺結(jié)節(jié)為實質(zhì)性或囊腫性，診斷率達(dá)95%。伴有囊腫的甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性結(jié)節(jié)，可用抽吸治愈或縮小結(jié)節(jié)[12]。實質(zhì)性結(jié)節(jié)者還應(yīng)進(jìn)行甲狀腺掃描或穿刺病理檢查等。具有高分辨力的超聲圖像檢查可以分析結(jié)節(jié)1mm 病灶，臨床上認(rèn)為單結(jié)節(jié)者，常可發(fā)現(xiàn)為多結(jié)節(jié)，接近于尸檢所見，大多數(shù)囊腫病變并非真正囊性，而是具有實性組織的病變，并能顯示混合性回聲波群[13]。 　

　　2.3 放射性核素顯像檢查 常用的甲狀腺掃描有核素131碘和99mTc 即131碘掃描99 锝掃描。甲狀腺結(jié)節(jié)對碘的攝取能力不同，圖像不同而分類，99mTc 可象碘一樣被甲狀腺所攝取，但不能轉(zhuǎn)化。惡性結(jié)節(jié)不能攝取碘，惡變區(qū)將出現(xiàn)放射稀疏區(qū)，根據(jù)其攝碘能力，可分為無功能的冷結(jié)節(jié)，正常功能的溫結(jié)節(jié)和高功能的熱結(jié)節(jié)。放射性核素或99mTc 掃描的缺點是不能完全區(qū)分良性或惡性結(jié)節(jié)，而僅是一初步判斷分析[14]。有報告[15]22例應(yīng)用放射性核素掃描患者，不論其甲狀腺功能如何，全部進(jìn)行手術(shù)治療，結(jié)果有冷結(jié)節(jié)占84%，溫結(jié)節(jié)10.5%，熱結(jié)節(jié)5.5%，其中16%的冷結(jié)節(jié)，9%的溫結(jié)節(jié)及4%的熱結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)，因此，冷結(jié)節(jié)的惡性度最大，但其中多數(shù)仍為良性結(jié)節(jié)病變，熱結(jié)節(jié)的惡性度雖小，但其中也有惡性結(jié)節(jié)病變[16]。近年來，還開展了應(yīng)用75 硒-硒蛋氨酸作為示蹤劑的甲狀腺正相掃描法，與正常甲狀腺組織比較，其惡性結(jié)節(jié)病變區(qū)內(nèi)有更多的細(xì)胞分裂，更高的細(xì)胞密度，病灶處出現(xiàn)正相圖象[17]。經(jīng)131碘或99mTc 掃描為冷結(jié)節(jié)者，又經(jīng)75 硒-硒蛋氨酸掃描呈正相顯影，其惡性結(jié)節(jié)病變可能性多為50%以上。應(yīng)用Americium-241 熒光掃描技術(shù)，可通過間接測量碘容量來鑒別良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)，它比131碘和99mTc 掃描更為敏感有效，但也出現(xiàn)假陽性。此外，目前還有用核磁共振，干板X 線照相術(shù)，電子放射照片及溫度記錄器等檢查法，均有待進(jìn)一步應(yīng)用[18]。 　　

　　2.4 甲狀腺穿刺組織病理檢查 應(yīng)用細(xì)針針吸活檢術(shù)檢查，對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷有一定價值，比較安全[19]。穿刺結(jié)果有助于手術(shù)治療指征，其細(xì)胞學(xué)準(zhǔn)確度達(dá)50%～97%。但也可取樣有誤，特別是有囊性變患者及結(jié)節(jié)較小者，如小于1cm 的病變，穿刺準(zhǔn)確度可有困難。細(xì)針活檢不能確定，還可用粗針再穿刺活檢，其結(jié)果可能更加準(zhǔn)確[20]。但穿刺針進(jìn)入惡性結(jié)節(jié)癌腫以后，可將癌細(xì)胞擴(kuò)散為其害處，應(yīng)特別注意。為了術(shù)前明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可采用開放性甲狀腺組織活檢，以利全面分析[21]。

　　3　治療

　　一般單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，無論是單結(jié)節(jié)及多發(fā)性結(jié)節(jié)，如果是溫結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)都可試用甲狀腺制劑治療[22]。給甲狀腺粉(片)40～80mg，每天分為1～2次口服。或用左甲狀腺素鈉(L-T4) 片，每次50～75μg，每天1～2 次即可。治療后腫大結(jié)節(jié)縮小者可繼續(xù)使用至完全消失，治療后結(jié)節(jié)不消失者，應(yīng)采用切除甲狀腺結(jié)節(jié)治療，治療期間應(yīng)觀察甲狀腺功能變化[23]。對熱結(jié)節(jié)有功能自主性者也應(yīng)采取手術(shù)治療為主，術(shù)后也要觀察甲狀腺功能變化。臨床上有切除甲狀腺腺瘤10余年者，仍然復(fù)發(fā)，可再次手術(shù)治療[24]。冷結(jié)節(jié)中少數(shù)為甲狀腺發(fā)育不全，可試用甲狀腺制劑治療4～6個月，如結(jié)節(jié)縮小，可免于手術(shù)治療，如結(jié)節(jié)不縮小，反而增長迅速，累及周圍組織，應(yīng)考慮為惡性癌腫，爭取盡快手術(shù)治療。

　　手術(shù)治療往往徹底清掃，術(shù)后經(jīng)常有甲狀腺功能減退，必須以甲狀腺激素終身替代治療。并有防止復(fù)發(fā)的可能性。預(yù)后：有人主張不論結(jié)節(jié)性質(zhì)如何，年齡與性別如何，甲狀腺結(jié)節(jié)均有惡性結(jié)節(jié)的可能，發(fā)病率為5%～20%，所以主張應(yīng)以手術(shù)治療為主，尤其是冷結(jié)節(jié)患者應(yīng)盡早手術(shù)，避免他處轉(zhuǎn)移[25]。

 

　　4 術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)

　　結(jié)節(jié)性甲狀腺腫由于其特殊病理特點，表現(xiàn)彌漫性多發(fā)結(jié)節(jié)，而手術(shù)是一種局部治療方法，不允許對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫采用甲狀腺全切除術(shù)，只能采取部分切除術(shù)，因此無法消除隱蔽性結(jié)節(jié)[26]。另外發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)的誘因沒有消除，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為[27]，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫跟遺傳、體質(zhì)因素、居住地區(qū)、飲水、食物都有影響，那么，在這些影響沒有消除的情況下，單純手術(shù)并不能改善結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人身體內(nèi)部環(huán)境，治標(biāo)而不治本，一旦有誘因甲狀腺結(jié)節(jié)還會再長出來的。最后，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)后切除部分或大部分甲狀腺后，身體內(nèi)甲狀腺激素減少，垂體的tsh就會升高，促使剩余的甲狀腺增大來代償切除的甲狀腺組織，剩余的甲狀腺在升高的tsh作用下，會進(jìn)一步大，就會產(chǎn)生結(jié)節(jié)或腫塊，所以主張甲狀腺手術(shù)后的病人應(yīng)該服用甲狀腺激素1～2年，以后逐漸減量，有利于防止手術(shù)后結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)[28]。

　　參 考 文 獻(xiàn)
[1] Lawrence WJr, Kaplan BJ. Diagnosis and management of patients with thyroid nodules[J]. J Surg Oncol, 2010,80（3）:157-170.
[2] 于志恒，陳崇義.世界衛(wèi)生組織應(yīng)重視高碘引起甲狀腺腫的危害[J].中國地方病學(xué)雜志，2009，24（3）：239-241.
[3] Knudsen N, Bulow I， Laurberg P， et al. Association of tobacco smoking with goiter in a low-iodine-intake area[J]. Arch Intern Med， 2010,162（4）：439－443.
[4] 張榮梅，壯而萍，彭志海，等.多結(jié)節(jié)性甲狀腺的分子遺傳學(xué)研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志，2009，17（5）：359-361.
[5] 李曉曦，王深明，常光其，等. 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的治療[J].外科理論與實踐，2008，8（4）：304-305.
[6] 項鶴彬，趙志軍，陳劍峰，等. 結(jié)節(jié)性甲狀腺合并甲狀腺癌診治分析[J].中國腫瘤雜志，2010，15（3）：197－198.
[7] Olson S, Cheema Y, Harter J，et al. Does frozen section alter surgical management of multinodular thyroid disease[J]. J Surg Res, 2009，136（2）：179-181.
[8] Blansfield JA, Sack MJ, Kukora JS. Recent experience with preoperative fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules in a community hospital[J]. Arch Surg, 2008, 137（7）：818-821.
[9] 蔡菁.二維及彩色多普勒超聲對甲狀腺腫塊的診斷與鑒別診斷[J].中國超聲診斷雜志，2008，6（11）：858-860.
[10] 張名霞，楊治宇，嚴(yán)波，等.B超和同位素掃描檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)疾病的診斷意義[J].中國實驗診斷學(xué)，2008，11（4）：436-438.
[11] 張恩, 侯東祥, 李建輝.超聲與超聲聯(lián)合核素顯像診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的對比研究[J]. 陜西腫瘤醫(yī)學(xué)，2010，9（3）：173-174.
[12] Weiss RE, Lado-Abeal J. Thyroid nodules :diagnosis and therapy[J]. Curr Opin Oncol, 2008,14（1）:46-52.
[13] McCaffrey TV. Evaluation of the thyroid nodule[J]. Cancer Control, 2009,7 （3） :223-228.
[14] 鄒新農(nóng)，朱海賢，王心濤，等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的CT診斷[J]. 中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志，2008，11（4）：91—94.
[15] 陳序吾，陳磊.4899例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床分析[J].外科理論與實踐，2008，10（6）：519-524.
[16] 武正炎，沈美萍.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診治進(jìn)展[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，11（6）：483—485.
[17] 楊連粵，魯偉群.擴(kuò)大患側(cè)甲狀腺切除術(shù)對孤立性甲
狀腺結(jié)節(jié)的療效評價[J].中國實用外科雜志，2008，24（1）：57-58.
[18] Liukedd A， Pezzoella A． Chinical study of residual functionan an recurrences in patients after partial thyroidectomy for lion toxic nodual goiter[J]． Ann Ital Chir, 1994,65（5）:543-546.
[19] 楊衛(wèi)平，邵堂雷，丁家增，等.雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺手術(shù)切除范圍的探討[J].中國實用外科雜志，2008，27（5）：403-405.
[20] 黃元夕，高峰，毛曉光.結(jié)節(jié)性甲狀腺術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2009，30（6）:470-471.
[21] 王桐生.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的內(nèi)鏡治療（附80例報告）[J].中國內(nèi)鏡雜志，2009，13（4）：366-368.
[22] 王慎田.單純結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病的治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊，2005，11（6）：371—373.
[23] Zambudio A， Rodriguez J， Riquelme J， et al. Prospective study of post-operative complications after total thyroideetomy for multinodu-largoiters by surgeons with experience in endocrine surgery[J]. Ann Surg， 2009，240（1）:18-25.
[24] Martina B，Staub JJ，Gemsenjager E. Long term follow up after thyroidectomy incidence of recurrent goiter and functional results[J]. Sehweiz Med Wochenschr，2009，122（46）:1753—1756.
[25] 孫輝，付言濤，王偉，等.結(jié)節(jié)性甲狀腺術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析及對策[J].中國地方病防治雜志，2008，20（1）：60-61.
[26] 張少銳，區(qū)小衛(wèi)，梁兆煜，等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)腺體殘留量與術(shù)后甲低發(fā)生的關(guān)系[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2009，5（3）：203-205.
[27] 楊衛(wèi)平，何永剛，蔡偉耀，等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后甲狀腺激素水平的變化及其反饋抑制[J].中國臨床醫(yī)藥實用雜志，2008，8（21）：13-16.
[28] 朱少惠.左甲狀腺素預(yù)防結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床觀察[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，26（12）：1522-1523.

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