導讀：宮頸癌是女性常見惡性腫瘤之一，發病原因目前尚不清楚，早婚、早育、多產及性生活紊亂的婦女有較高的患病率。初期沒有任何癥狀，后期可出現異常陰道流血。由于年輕婦女處于性活躍期，雌激素水平和性交頻率均較高，故更易以性交出血為首發癥狀。此外，白帶增多也為宮頸癌常見癥狀。目前治療方案以手術和放射治療為主，亦可采用中西醫綜合治療，但中晚期患者治愈率很低。

腫瘤生物免疫治療——研究進展


子宮內膜癌研究進展
北京大學人民醫院     孫蓬明　魏麗惠
國際婦科腫瘤學會第９屆年會收到７０余篇涉及子宮內膜癌的文章計７０余篇。這些文章從病因學、診斷學、病理學、臨床治療、預后因素等角度對子宮內膜癌進行了較為深入的探討。

    病因學

     子宮內膜癌的發病機制至今尚未清楚。Ｓａｌｖｅｓｅｎ對子宮內膜癌患者ＰＴＥＮ基因的變異和甲基化程度進行了分析，發現子宮內膜癌ＰＴＥＮ基因變異發生在外顯子１～８中，主要發生在外顯子５和８，包括插入、丟失、無意義突變和非保守失義突變。Ｋｙｏ的研究提示，ＨＭＬＨ１基因啟動子甲基化可能是子宮內膜癌變的早期事件。Ｅｓｉｎｌｅｒ研究了ＣＹＰ１Ａ１基因的多態性，認為該基因的變異直接或間接地導致了子宮內膜癌變。

     Ｓｈｉｏｚａｗａ、Ｓｈｉｎ對細胞周期蛋白（ｃｙｃｌｉｎ）、周期依賴性激酶（ｃｄｋ）以及抑癌基因蛋白產物在子宮內膜癌的表達進行分析后發現，ｃｙｃｌｉｎｓＤ１在雌激素誘導的正常子宮內膜細胞增生中發揮重要作用，ｃｙｃｌｉｎｓ Ａ過度表達不僅激活了癌細胞增生潛能，還與化療耐藥和放療耐受有關。

     Ｙａｍａｚａｗａ等進行的病例對照研究結果顯示，應用抗抑郁藥是絕經前婦女發生子宮內膜癌的高危因素，與抗抑郁藥物相關的高泌乳素血癥使絕經前婦女患子宮內膜癌的危險性增加。

    基礎研究

     Ｋａｔｏ的研究發現，子宮內膜癌細胞株有粒細胞集落刺激因子（Ｇ－ＣＳＦ）受體表達，而且重組人類Ｇ－ＣＳＦ能夠調節癌細胞的生長和侵襲能力。Ｈａｓｅｇａｗａ、Ｊｕｎ、Ｉｒｉｅ分別研究了環氧合酶抑制劑、熊果酸、Ｃｏｎｏｐｈｙｌｌｉｎｅ�熼L春花堿類藥物�爩Π┘毎�的抗腫瘤效應。

    診斷學

     Ｍａｉｄａ采用端粒酶活性分析技術對子宮內膜癌進行早期診斷。研究發現，在育齡期婦女中使用該方法無特異性，但在絕經后婦女中則有意義，細胞學篩查子宮內膜癌患者的敏感性為８０％，而端粒酶活性檢測的敏感性為８７％，聯用兩種方法可以使篩查敏感性達到１００％。Ｓｕｓｕｍｕ研究了雙色ＦＩＳＨ液基薄片細胞學技術在子宮內膜癌臨床診斷中的應用，這種技術甚至能對Ｇ１期腺癌微小核不典型增生做出診斷。Ｍｏｄａｒｓ評估了子宮內膜癌術前宮頸細胞學檢查的臨床價值，認為宮頸細胞學檢查對子宮內膜癌診斷有輔助作用，但并非獨立因素。

     Ｂｉｌｇｉｎ則討論了子宮內膜癌與子宮重度不典型增生術前鑒別診斷的問題，強調診斷為子宮重度不典型增生而施行保守治療的患者，應排除子宮內膜癌的可能性。

     影像學診斷方面，Ｊａｃｏｍｕｚｚｉ研究了使用ＭＲＩ對子宮內膜癌術前檢查的臨床意義和費用效益，認為ＭＲＩ對子宮內膜癌術前分期和手術計劃的制定均有益，特別是在評價淋巴結轉移及判斷哪些患者應做淋巴結清掃方面具有重要意義。Ｂｉｄｚｉｎｓｋｉ比較了ＭＲＩ檢測與手術標本鏡下檢查的準確性，認為ＭＲＩ檢查對Ｉａ、ｂ、ｃ期的檢查是準確的，可以評估肌層浸潤程度和宮頸浸潤范圍，但對局部淋巴轉移的診斷需要改進。

    病理學

     Ｊｏｂｏ評價了Ｇ３期子宮內膜腺癌患者的神經內分泌特征，６０％患者有神經內分泌免疫組化表達，這類患者預后差。

     Ｈｉｒａｓａｗａ比較了子宮內膜癌患者的染色體不穩定性（ＣＩ）、微衛星不穩定性（ＭＩ）和臨床病理特點的關系，認為ＣＩ或ＭＩ表型可能與子宮內膜癌的病理亞型相關，ＭＩ表型陽性提示預后差。Ｔｅｒｅｋ的研究表明，Ｐ－糖蛋白免疫活性與高齡呈負相關，其在透明細胞癌中的表達比在子宮內膜樣腺癌中少。

     Ｙａｓｕｎａｇａ對ＦＩＧＯⅢ期子宮內膜癌淋巴結轉移進行臨床病理檢查發現，已轉移的淋巴結數目、轉移淋巴結的促纖維化反應以及淋巴結外周脂肪浸潤是子宮內膜癌最重要的預后因素，這些因素也是預測伴宮外轉移子宮內膜癌預后的有效和簡便的方法。

    治療

     手術治療是子宮內膜癌的主要治療方式，Ｖａｒｄａｒ 比較了采用Ⅰ型和Ⅱ型手術方式對子宮內膜癌患者的效果和預后分析。結果顯示，Ⅱ型手術在延長生存期方面并不優于Ⅰ型。Ｂａｔｅｙ等認為，采用腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（ＬＡＶＨ）治療子宮內膜癌安全有效，但是與非肥胖婦女相比，肥胖者采用該術式的危險性和術中出血發生率均大于傳統的剖腹手術。Ｄｅｒｌａｔｋａ的研究表明，在其他栓塞風險相同的情況下，子宮內膜癌患者早期凝血系統激活程度比非癌癥患者高。Ｈｉｕｒａ認為，術中腹膜后淋巴結清掃非常重要，組織亞型為腺鱗癌、漿液性癌、透明細胞癌的患者淋巴結轉移率高，系統地清掃腹膜后淋巴結并輔以ＣＡＰ（環磷酰胺＋多柔比星＋順鉑）化療方案，能夠有效改善子宮內膜癌伴主動脈旁淋巴結轉移患者的預后。

     Ｋａｒｏｌｅｗｓｋｉ等研究了術后放療在低期別子宮內膜癌患者中的意義：ＩａＧ１、２患者以手術治療為主，不需要輔助放療；ＩａＧ３、ＩｂＧ１、２期患者具有較高的復發風險，輔助外照射５年生存率達到９０％；對于高復發風險的ＩｂＧ３、Ｉｃ、ＩＩ期患者，與手術后單獨聯合陰道后裝相比，手術聯合陰道后裝及外照射顯著提高患者治愈的機會。Ｈｕｈ等對接受全子宮加雙側輸卵管卵巢切除術、盆腔／主動脈淋巴結清掃術的Ｉｃ期子宮內膜癌患者進行了輔助放療的研究。結果顯示，放療組患者復發率低于未進行放療組，但兩組５年生存率無顯著差異。Ｋｗｏｎ報告，采用腹部盆腔放射治療子宮漿液性乳頭狀腺癌，復發率較高。Ｓｈｉｏｈａｒａ報告，他們采用立體定位放射治療成功救治了１例晚期子宮內膜癌伴多處腦轉移患者，并使其生存時間超過３年。

     Ｈｕａｎｇ討論了采用標準的手術方式聯合或不聯合術后輔助治療子宮內膜癌失敗的原因。Ｓａｒｄｉ等考慮到漿液性子宮內膜癌預后比子宮內膜樣腺癌更差，研究采用不同治療方法的患者的預后和生存率。結果顯示，當子宮內膜癌患者（行ＴＡＨ－ＢＳＯ手術、淋巴結切除、腹腔細胞學檢查）手術分期證實病變僅局限于子宮體時（Ｉ、ＩＩ期），其預后較好，輔助放療效果并不優于化療。紫杉醇－順鉑聯合化療依然是晚期癌癥的治療選擇，對于放療在ＩＩＩ期腫瘤中的作用尚需進一步研究。

     Ｉｔｏ采用雙周卡鉑與每周紫杉醇聯合治療方案，認為該方案有效、易于接受、并發癥少，但尚需Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗。Ｎａｋａｓｈｉｍａ認為，紫杉醇、卡鉑和表柔比星聯合治療轉移和復發性子宮內膜癌效果好、副作用少。

     Ｙａｈａｔａ等在早期子宮內膜癌（Ｉａ Ｇ１期）或非典型性子宮內膜增生過度的年輕患者中嘗試采用大劑量甲孕酮（ＭＰＡ）６００ｍｇ／ｄ和小劑量阿司匹林聯合治療６個月，治療期間每８周行一次診斷性刮宮以提供病理評分。結果顯示，７５％（９／１２例）的非典型性子宮內膜增生和５０％（７／１４例）的早期子宮內膜癌患者完全有效，完全有效與部分有效的患者占總治療人數的８４．６％，大劑量ＭＰＡ治療是保留年輕婦女生育能力的一種治療手段。

     Ｓｕｓｕｍａ、Ｗａｎｇ研究了復發性和轉移性子宮內膜癌患者的臨床特點和相關因素，發現復發位點多在盆腔和腹膜腔以及肺，復發年限多小于２年，治療方案以及臨床分期為復發的相關因素。

    預后

    子宮內膜癌的預后評估指標對指導其臨床治療很有幫助。Ａｌｅｘａｎｄｅｒ－Ｓｅｆｒｅｅ的研究表明，與常規Ｈ＆Ｅ染色檢查相比，全角蛋白免疫組化檢查評價肌層浸潤程度更準確，更有優勢，評價淋巴結浸潤更敏感；而肌層浸潤程度、淋巴結轉移是預測子宮內膜癌病死率的最重要因素。Ｖａｒｄａｒ的研究發現，血管內皮生長因子作為子宮內膜腺癌的預后因素沒有臨床價值。Ｇｉｌｋｓ則試圖在對子宮內膜癌患者手術標本進行ｐ５３免疫組化染色檢查的基礎上，尋求建立細胞核ｐ５３表達的風險判定臨界點。結果顯示，判定高風險子宮內膜癌患者的臨界點為＞５０％。Ｏｚａｌｐ的研究表明，利用ＭＶＤ（微血管密度）作為預后指標評估子宮內膜癌有潛在的利用價值，但在月經周期中，子宮內膜處于兩種狀態時表達并無區別。Ｌｕｎｄｇｒｅｎ等對子宮內膜癌手術分期為Ｉ期患者的預后因素進行了分析。組織病理學多因素分析結果顯示，分化程度、ＤＮＡ倍增是有意義的預后影響因素。由于在本研究中大多數患者都接受了放療，肌層浸潤程度沒有顯現出統計學意義。
 
參考文獻（略）



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