宮頸癌的放射治療

(一)放療適應(yīng)證
放射治療包括外照射及腔內(nèi)照射兩部分，各期宮頸癌均可放射治療，但Ⅰ期及Ⅱa期以手術(shù)治療為主。Ⅱb期及以后各期則以放療為主。早期病例以腔內(nèi)放療為主，體外放療為輔；中期病例內(nèi)外各半；晚期病例則以體外放射為主，腔內(nèi)放射為輔。腔內(nèi)放射的目的是控制局部病灶；體外放射則用以治療盆腔淋巴結(jié)及宮頸旁組織等處的病灶。由于宮頸腺癌對(duì)放療不敏感，只要病人能耐受手術(shù)且估計(jì)病灶尚能切除者，應(yīng)盡量爭(zhēng)取手術(shù)。
（二）放療禁忌證
1. 骨髓抑制，周?chē)�血白�?xì)胞總數(shù)＜3×109/L，血小板＜70×109/L。
2. 腫瘤廣泛、惡病質(zhì)、尿毒癥。
3. 急性或亞急性盆腔炎時(shí)。
4. 急性肝炎，精神病發(fā)作期，嚴(yán)重心血管疾病未獲控制者。
5. 宮頸癌合并卵巢腫瘤。應(yīng)先切除卵巢腫瘤后再行放療。
（三）放療方案
1.腔內(nèi)照射 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院對(duì)宮頸癌腔內(nèi)傳統(tǒng)放療方法為：采用分次鐳療，每周腔內(nèi)放療1次（休息1周），總療程4～5次，每次20～24小時(shí)，A點(diǎn)總針劑量70～80Gy。但具體劑量大小仍需依腫瘤大小、病理類(lèi)型、陰道彈性、治療反應(yīng)而定。
2.體外照射 除宮頸原位癌，Ⅱa期～Ⅱb期病人可單純腔內(nèi)照射外，其余均應(yīng)輔以體外照射。一般劑量為40～50Gy。其主要目的是控制宮旁盆壁組織及盆腔淋巴結(jié)區(qū)的轉(zhuǎn)移，以補(bǔ)充腔內(nèi)照射的不足。
3.宮頸癌的姑息性放療 對(duì)盆腔病變已成晚期、盆外有轉(zhuǎn)移、術(shù)后復(fù)發(fā)等無(wú)根治希望者，可用姑息性放療以改善癥狀，延長(zhǎng)生存期。①止血：腔內(nèi)后裝，A點(diǎn)予以10～20Gy/2～4次。②止痛：用60CO或加速器照射，每周3次，每次3～4Gy，總劑量30Gy。③改善盆腔病變：可采用前后對(duì)野全盆照射，多野交叉照射，旋轉(zhuǎn)或鐘擺照射等，一般盆腔中心總劑量不超過(guò)60Gy/周。
（四）放療與手術(shù)配合
適用于早期宮頸癌（Ⅰa～Ⅱa）病例，Stall Worthy長(zhǎng)期從事宮頸癌綜合治療研究。認(rèn)為生存率與腫瘤播散有著直接的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)治療應(yīng)包括全部危險(xiǎn)區(qū)在內(nèi)，并在30多年前就提出了建議，對(duì)Ⅰ～Ⅱ期宮頸癌在全程放療后6～8周行根治性子宮切除作為首次治療。20世紀(jì)70年代他用這種方法治療129例Ⅰ期宮頸癌無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移者，5年生存率為82%，31例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性者5年生存率為62%。許多學(xué)者認(rèn)為盡管Ib期宮頸癌不論采用手術(shù)或放療，5年生存都比較高，但受某些不良因素的影響可使生存率降低。要想提高治療效果，必須采用綜合治療。克服或減少不良預(yù)后因素的影響。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院從20世紀(jì)60年代開(kāi)始對(duì)具有不良預(yù)后因素影響的患者采取手術(shù)加放療的綜合治療，46例Ⅰb～Ⅱa期宮頸癌的5年生存率達(dá)95.6%，10年生存率達(dá)86.0%。
1.術(shù)前放療 目的在于縮小腫瘤及減少手術(shù)時(shí)醫(yī)源性播散。其適用于：①Ⅰa期宮頸癌有較大的外生型腫瘤；②Ⅱa期宮頸癌累及陰道較多；③病理為Ⅲ期；④粘液腺癌、鱗腺癌；⑤桶狀形宮頸癌。
2.術(shù)后放療 術(shù)后給予補(bǔ)充體外照射或腔內(nèi)后裝治療，繼續(xù)消除殘存病灶，控制病情發(fā)展，提高治療效果，適用于：①盆腔淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移；②宮旁組織浸潤(rùn)；③陰道切除范圍不夠徹底者；④有殘存癌者。
（五）放療與化療配合
Curtin等學(xué)者報(bào)道：宮頸早期（Ⅰa～Ⅱa）的治療方法是廣泛子宮切除加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，5年生存率高達(dá)70%～90%。而術(shù)后復(fù)發(fā)的病例，5年生存率不足5%。同時(shí)指出對(duì)于復(fù)發(fā)高危病例術(shù)后給予化療加放療可以改善病人的生存率，兩者的配合比單純放療療效好。
宮頸癌同時(shí)放療、化療的化療方案：長(zhǎng)春新堿（VCR）1mg靜脈注入；DDP0.6～0.8mg/kg靜脈注入，每周1次，連用6周。與放療同步進(jìn)行。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，自1995年以來(lái)，應(yīng)用此方案治療中、晚期宮頸癌（Ⅱb～Ⅲb）及盆腔復(fù)發(fā)病例，從近期臨床療效觀察，認(rèn)為這是安全世界有效的治療方法，在消除局部巨大腫瘤、控制腫瘤蔓延及晚期復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病例的治療方面起到了作用，而且未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓抑制和其他毒副反應(yīng)。少數(shù)病例出現(xiàn)輕度的細(xì)胞下降，或有輕度胃腸道反應(yīng)，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理均可好轉(zhuǎn)。關(guān)于腫瘤的長(zhǎng)期控制，是否提高5年生存率或病人可否長(zhǎng)期存活，有待隨診和總結(jié)。
Thomas及Dembo（1993）報(bào)道了一組放療同時(shí)用氟尿嘧啶靜脈滴注治療復(fù)發(fā)性宮頸癌，長(zhǎng)期生存率達(dá)45%。
（六）放療與熱療的配合
放射治療宮頸癌至今為絕大多數(shù)病人所接受并取得了很大的成績(jī)。但對(duì)放療不敏感的腫瘤如高分化鱗癌、腺癌、粘液腺癌等則難以奏效。熱療是最近10年興起的一種腫瘤治療方法，在這方面許多學(xué)者做了大量的臨床研究工作。有學(xué)者認(rèn)為高溫和放療相仿能直接殺傷癌細(xì)胞，對(duì)其作用機(jī)制有如下看法：①由于高溫能抑制癌細(xì)胞的脫氧核糖核酸（DNA）及核糖核酸（RNA）的合成，從而影響細(xì)胞分裂；②高溫使細(xì)胞膜受損，細(xì)胞漿的破壞引起溶酶體增加，線(xiàn)粒體和高爾基體損傷，導(dǎo)致細(xì)胞核染色體破壞；③加溫使癌細(xì)胞殺滅是由于酸性環(huán)境，氧和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足引起的。單純加溫?zé)岑煹男Ч�不如熱療與放療的綜合運(yùn)用，其原理為：
1. 高溫有助于殺傷對(duì)放射線(xiàn)抗拒的乏氧細(xì)胞；
2. 熱療與放療配合有增敏作用；
3. 加溫可以阻礙放射損傷的修復(fù)。
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院自1994年以來(lái)對(duì)中、晚期宮頸癌、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、未控等晚期病例，進(jìn)行了放療加熱療的臨床觀察。具體做法是：病人在接受腔內(nèi)放射治療后數(shù)十分鐘內(nèi)給予加熱治療，選擇功率40W，加熱溫度43℃，加溫時(shí)間40分鐘，熱輻射器盡量接觸瘤（床）給予治療。近期臨床觀察，熱療在放療中起到了協(xié)同作用，尤其是復(fù)發(fā)、未控病例采用放療加熱療加化療的綜合手段治療使許多晚期病例瘤灶縮小，局部情況改善，減輕了病人的癥狀。關(guān)于放、熱療的療效及是否提高治愈率，有待進(jìn)一步分析與總結(jié)得出結(jié)論。
（七）放療與中醫(yī)藥配合
各期宮頸癌均可放療。但放療在殺傷癌細(xì)胞組織的同時(shí)，也可對(duì)正常組織造成損傷，產(chǎn)生毒副反應(yīng)。配合中醫(yī)藥辨證治療，可以減輕放射治療的毒副反應(yīng)，預(yù)防其常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生，并具有一定的放射增效作用。
1. 全射放療反應(yīng)（熱毒傷陰）
證候：頭暈，寐差，燥熱，口干欲飲，納呆食少，周身乏力，大便干燥，小便短赤，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
治法：清熱解毒，養(yǎng)陰生津。
方藥：金銀花20g，連翹15g，黃芩15g，半枝蓮20g，玄參15g，生地15g，麥冬15g，女貞子20g，枸杞子20g，白芍15g，當(dāng)歸15g，黃芪30g，隨證加減，水煎服，每日1劑，日分2次服。
2. 直腸反應(yīng)（濕熱下注）
（1）早期反應(yīng)
證候：大便頻繁，里急后重，大便呈粘凍狀，有時(shí)夾有鮮血，便前腹痛，腰酸腿軟，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)或滑數(shù)。
治法：清熱利濕，兼扶正培土。
方藥：白頭翁15g，秦皮15g，黃連10g，黃柏15g，赤、白芍各15g，馬齒莧60g，敗醬草30g，白花蛇舌草30g，丹皮10g，白及10g，黨參15g，黃芪30g，山藥30g，甘草6g，隨證加減。每日1劑，日分2次服。
（2）后期反應(yīng)
證候：多數(shù)發(fā)生在半年到一年內(nèi)。便血，大便粘稠不爽，里急后重，肛門(mén)疼痛，口干舌燥，神疲委靡，舌紅少津，苔黃，脈細(xì)數(shù)。
治法：清熱解毒，益氣攝血。
方藥：生地12g，生石膏30g，敗醬草15g，黃柏12g，黃連10g，小薊30g，知母12g，白芍12g，黨參12g，黃芪30g，生甘草10g，隨證加減。每日1劑，分2次服。
（3）膀胱反應(yīng)（熱毒蘊(yùn)結(jié)）
證候：小腹脹不適，排尿不暢，尿急，尿頻，尿痛，血尿，口干，舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)或數(shù)。
治法：清熱利濕通淋。
方藥：萹蓄30g，生地15g，丹皮15g，滑石15g，白茅根60g，小薊30g，木通10g，豬苓30g，白芍20g，甘草10g，隨證加減。每日1劑，分2次服。



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