易瑞沙 ™ （吉非替尼）是世界上第一個表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑，易瑞沙的上市將改變傳統(tǒng)治療手段，易瑞沙作為一種突破性藥物，通過創(chuàng)新改善生命質(zhì)量，為醫(yī)生和非小細(xì)胞肺癌患者提供了一種重要的新型治療方法。易瑞沙在超過半數(shù)的患者中可顯著縮小腫瘤或使腫瘤穩(wěn)定，可改善與肺癌相關(guān)的癥狀和體征。為東方人群肺癌患者帶來了福音。
 
    1、本表一式三份，包含兩頁簽字聯(lián)即“患者申明”（分為“患者保留”即“中華慈善總會保留”。
    2、請務(wù)必在認(rèn)真閱讀《中華慈善總會易瑞沙慈善贈藥項目申請患者告知書》之后按要求簽字并填寫日期。“患者保留”頁以及患者告知書請申請人自己保留，“中華慈善總會保留”頁必須隨其它申請材料提交給項目辦公室。注意：請不要把“患者保留”頁和患者告知書郵寄回項目辦公室。
    三、《中華慈善總會易瑞沙慈善贈藥項目患者經(jīng)濟(jì)評估申請表》的填寫：
    1、在填寫本表之前請仔細(xì)閱讀并理解本表的填表說明。
    2、請在本表封面填寫患者即申請人姓名和填表日期。
    3、請認(rèn)真填寫“申請人申請理由個人陳述”，“ 申請人簽字”處必須由申請人本人簽字；證明人為申請人所在單位人員，“證明人簽字”處必須證明人本人簽字，“證明單位公章” 由申請人所在單位加蓋公章。如果申請人離退休、無業(yè)、單位倒閉或單位在外地，可以由現(xiàn)居住地社區(qū)工作人員作為其證明人，加蓋該社區(qū)的公章。
    4、“申請人個人履歷”后面的“ 申請人簽字”、“證明人簽字” 、“證明單位公章”與上一條相同。
    5、“申請聲明”必須由申請人本人簽名并填寫日期。
    四、《中華慈善總會易瑞沙慈善贈藥項目申請人經(jīng)濟(jì)收入狀況調(diào)查表》的填寫：
    1、本表中所有內(nèi)容除“當(dāng)?shù)厥〈壬瓶倳�意見”和“中華慈善總會易瑞沙慈善贈藥項目管理辦公室意見”欄之外，其它均必須如實填寫。有任何空格項目辦公室將不予受理。
    2、本人照片的壓縫章請申請人所在地街道民政科、鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政辦公室或縣區(qū)市民政局該公章均可。
    3、“聯(lián)系電話”為申請者本人電話，這非常重要，座機(jī)和手機(jī)都必須填寫（除非確實沒有）。
    4、如果申請人家庭不是低保戶，“低保證號碼”、“與持證人關(guān)系”包括“家庭經(jīng)濟(jì)狀況”中的“家庭是否享受地保”、“何年何月享受地保”、“批準(zhǔn)低保單位“欄均請?zhí)睢盁o”。
    5、為了確保聯(lián)絡(luò)，請務(wù)必填寫聯(lián)系人姓名和電話（最好為手機(jī)）。
    6、審核完畢后，我們將把審核的結(jié)果及原始材料快遞至申請人所填寫的“家庭住址”處，因此必須準(zhǔn)確填寫以確保項目辦公室與申請人之間郵件送達(dá)及時無誤。
    7、申請人單位和電話必須填寫，如果無業(yè)或單位倒閉則分別如實填寫。
    8、“當(dāng)?shù)孛裾�局（區(qū)、縣）核準(zhǔn)是否城市地保戶或農(nóng)村地保戶”、“街道辦事處或鄉(xiāng)、鎮(zhèn)政府核準(zhǔn)是否患者已喪失繼續(xù)治療的經(jīng)濟(jì)能力”請請有關(guān)人員本人填寫，并請在“經(jīng)辦人簽字處”簽字，填寫日期并加蓋相應(yīng)單位的公章。
    五、《患者直系家屬經(jīng)濟(jì)情況登記表》的填寫：
    1、在填寫本表之前請仔細(xì)閱讀本表最下方的備注。
    2、本表所有內(nèi)容必須按要求如實填寫，如有任何空白，項目辦公室不予受理。
    3、本表所謂患者直系家屬范圍為申請人配偶、父母、子女。
    4、申請人務(wù)農(nóng)、無業(yè)或單位倒閉，請如實寫明。在工作單位的名稱、地址和電話處均填“無”。
即使沒有任何工作，只要申請人有經(jīng)濟(jì)收入請務(wù)必如實填寫上年度和近5年總收入；沒有收入必須在上年度和近5年總收入處填“無”。
    5、申請人有工作單位，證明人為該單位有關(guān)人員，并請?zhí)顚懫渎?lián)系電話，請本人簽名，加蓋單位公章。申請人無工作單位，工作部門、職務(wù)、時間均填“無”，請所在村委會、居委會或鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道有關(guān)人員作為證明人，填寫其聯(lián)系電話并請本人簽名，加蓋相應(yīng)單位公章。
    6、如果申請人子女為大中專院校在校學(xué)生或研究生，請在“工作單位名稱”注明請就讀的學(xué)校和專業(yè)，在地址、電話處填寫學(xué)校地址和學(xué)生本人電話，工作部門、職務(wù)、時間和收入均填“無”，請學(xué)生所在學(xué)校有關(guān)老師作為證明人，請證明人簽字并加蓋所在院系公章。
    7、如果申請人子女是未成年人，請在““工作單位名稱”注明情況（如上小學(xué)等），其它欄目均添無即可。不用加蓋任何公章。
    六、《中華慈善總會易瑞沙慈善贈藥項目申請人醫(yī)學(xué)條件確認(rèn)表》由本項目注冊醫(yī)師填寫，聯(lián)系地址和電話務(wù)必與其他表格中申請人的地址和電話相同。本表不允許有任何空白，請申請人拿到表后仔細(xì)檢查，以免醫(yī)師工作繁忙漏填表格內(nèi)容，延誤申請時間。

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