功能性消化不良（FD）是指一組源自上腹部的發作性或持續性癥候群，主要包括上腹部疼痛、上腹燒灼感、上腹脹或早飽感，影像學和生化檢查未見明顯異常。意大利一項65歲以上社區老年人胃鏡檢查和癥狀調查顯示，15.1%受試者有消化不良癥狀，其中73%為FD。我國廣東地區65歲以上居民消化不良癥狀調查顯示，消化不良癥狀的發生率為24.5%，提示老年人消化不良癥狀發生率高，其中FD占相當大的比例。老年人由于上消化道功能改變，且往往存在多病共存、多重用藥等因素，FD的診斷和治療較普通人群存在一定程度的差異。

　　老年人胃功能的變化

　　胃排空功能 動物研究表明，隨著年齡的增長，腸肌間神經叢神經元退化，表現為興奮性神經元（膽堿能神經）減少，抑制性神經元（如一氧化氮能神經）無改變，其結果可能導致胃排空延遲。人體研究中，年齡對胃排空的影響尚存在爭議，Shimamoto的研究表明，隨著年齡增長，胃餐后蠕動頻率減少，收縮幅度下降，年齡與胃固體排空延遲呈正相關；Nakae則發現健康老年人胃液體排空加快，脂質排空加速，與老年人胃底容納舒張功能減退有關；Madsen對不同人群胃核素掃描研究表明，老齡受試者胃排空與年輕人差異無統計學意義。上述研究表明，年齡導致胃固體和液體排空出現不同反應，可能是研究結果不一致的原因。

　　胃酸分泌功能 20世紀80年代以前，多數回顧性研究認為年齡可導致胃酸分泌減少，但這些研究均未排除胃萎縮性病變。近年的流行病學研究發現，80歲以上老年人中，50%～70%存在萎縮性胃炎。在排除萎縮性胃炎后90%的80歲以上老年人胃酸分泌正常，部分老年人胃酸分泌呈現代償性增高。

　　胃黏膜防御功能 目前研究已證實，年齡可導致胃黏膜防御功能下降，表現為胃黏膜前列腺素E2水平下降、碳酸氫鹽和黏液素分泌。雖然這些變化比較輕，但與老年人食欲不振、消化不良、早飽等癥狀有關。

　　胃感覺功能 年齡導致胃感覺功能減退，表現為胃對氣囊擴張的感覺閾值增高，可能是老年人癥狀較輕、忽視病情的主要原因。

　　臨床表現與診斷方法

　　老年人FD的診斷目前仍主要參考羅馬Ⅲ標準，即癥狀位于胸骨劍突下與臍水平以上、兩側鎖骨中線間區域，以上腹痛、上腹燒灼感、上腹脹、早飽等全部或某些癥狀為主要表現，病程超過6個月，癥狀連續或不連續發生超過3個月，且影像學和生化檢查不能解釋上述癥狀者。根據主要癥狀特點，可將FD分為餐后不適綜合征（PDS）和上腹痛綜合征（EPS）兩個亞型。PDS以上腹脹和/或早飽為主要表現，EPS以上腹痛和/或上腹燒灼感為主要表現。流行病學研究表明，老年FD以PDS最為常見。

　　國外眾多消化不良診治指南中，對有服藥史、年齡超標和報警癥狀的消化不良患者均首選內鏡檢查，對無報警癥狀者采用策略包括：首選內鏡檢查，根據檢查結果針對性治療；再選非侵襲性檢查幽門螺桿菌（Hp），根據結果給予治療；最后給予經驗性抑酸治療，無效或癥狀反復者做內鏡檢查。

　　我國是消化性潰瘍和腫瘤高發地區，且老年消化不良患者發生器質性病變概率高，我國老年FD診治共識意見推薦對有消化不良癥狀老年患者，特別是新發消化不良癥狀者，首選胃鏡檢查以排除器質性病因。其他檢查還包括腹部影像學（超聲、計算機斷層掃描、磁共振成像等）、血液生化及消化系統腫瘤標志物檢測等。對常規治療無效的FD患者，可行Hp檢測；對癥狀嚴重或對常規治療效果不明顯的FD患者，可根據條件選擇胃電圖、胃排空、胃容納功能和感知功能檢查。對胃排空嚴重延遲，尤其是有惡心、嘔吐癥狀患者，行小腸X線或斷層掃描排除機械性梗阻；對反復上腹痛或燒心者做食管pH值檢查以排除非典型胃食管反流病（GERD）；對懷疑消化系統以外疾病引起的消化不良患者，應選擇相應的檢查手段以明確病因診斷。

　　鑒別診斷

　　消化不良患者需鑒別功能性與器質性消化不良。老年人主要器質性消化不良病因，包括消化性潰瘍、不典型胃食管反流病和腫瘤，少見疾病包括活動性胃炎、十二指腸炎、膽道疾病、胰腺炎、吸收不良綜合征、糖尿病、甲狀腺疾病等。

　　（1）GERD：薈萃分析結果表明，約13.4%以消化不良為主訴癥狀患者，最終診斷為GERD。病史收集時詢問有無反酸、燒心癥狀有助于發現GERD，胃鏡檢查發現糜爛性食管炎可確診GERD。

　　（2）消化性潰瘍：占消化不良的5%～10%，抑酸治療有效，但僅根據癥狀無法與FD鑒別，診斷需要依賴胃鏡和活檢。

　　（3）胃食管腫瘤：有多中心研究對3815例消化不良患者行胃鏡檢查，發現2%患者為胃食管腫瘤。該研究還發現，年齡和有無報警癥狀（嘔血或黑便、貧血、無法解釋的體質重下降、進行性吞咽困難以及腹部腫塊等）并不能有效預測患者是否存在消化道腫瘤，提示胃鏡檢查對鑒別是否存在胃食管腫瘤十分重要。

　　（4）膽胰疾病：流行病學研究表明，單純膽石癥僅導致膽絞痛癥狀，易與消化不良鑒別，因此消化不良患者不推薦常規行膽系檢查，僅當消化不良療效不佳時需進一步檢查。胰腺疾病發生率不高，但急慢性胰腺炎和早期胰腺癌易誤診為消化不良。超聲和斷層掃描檢查常可發現膽胰疾病。

　　（5）其他：老年人通常服用的多種藥物可導致消化不良癥狀，包括鐵劑、抗菌藥物、雌激素、左旋多巴、非甾體抗炎藥（NSAIDs）等，診斷時需仔細詢問患者服藥史，停用藥物后癥狀多可消失。此外，許多消化道疾病可導致消化不良癥狀，上消化道內鏡檢查及活檢可以診斷。吸收不良綜合征、糖尿病、甲狀腺疾病等少見疾病通過相應生化檢查可以診斷。

　　診治策略

　　目前尚無專門針對老年人FD治療的研究。用于FD治療的藥物包括促動力藥、H2受體拮抗劑及質子泵抑制劑（PPI）等。因FD癥狀間斷反復，可能要重復治療，療程應越短越好，通常推薦使用促動力藥或H2受體拮抗劑治療4周；如果癥狀反復、持續或惡化，則需要進一步檢查。許多老人同時服用其他藥物，需注意藥物的相互作用。

　　一般治療 醫生要給予患者信心，建議患者少食多餐、低脂飲食，不提倡咖啡及辛辣飲食，戒除煙酒及NSAIDs類藥物。

　　藥物治療 （1）促動力劑：薈萃分析證實，促動力藥物（多潘立酮、莫沙比利、伊托必利）對FD療效優于安慰劑，推薦首選用于PDS患者。需要注意的是，多潘立酮有導致心臟猝死和嚴重心律失常的報道，因此建議60歲以上人群應用多潘立酮時，劑量不宜超過30mg/d。（2）抑酸劑：隨機雙盲安慰劑對照研究證實，H2受體桔抗劑和PPI對FD的療效優于安慰劑，推薦首選用于EPS患者，療程4～6周，以后可按需服用。需要注意的是，由于奧美拉唑可能影響氯吡格雷的抗血小板活性，因此對需要服用氯吡格雷的老年FD患者，應優先選用泮托拉唑。（3）根除Hp：根除Hp對FD的作用還存在爭論。有研究表明，Hp根除對FD遠期癥狀控制有效，多數指南意見推薦FD患者應根除Hp。需要注意的是，老年人藥物耐受性差，可能因藥物不良反應導致中斷治療。國外研究表明，克拉霉素是導致不良反應的主要因素，如將克拉霉素劑量減半可降低不良反應的發生且不影響療效，目前尚缺乏中國人群的研究。（4）其他藥物治療：抗酸劑及胃黏膜保護劑，如氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、鉍劑及替普瑞酮等可減輕消化不良癥狀，鋁碳酸鎂除具有抗酸作用外，還具有吸附膽汁的功能，伴有膽汁反流者優先選用；但應注意該類藥物可能誘發或加重便秘，老年便秘患者慎用。助消化藥物，如消化酶和微生態制劑可作為治療FD的輔助用藥，與促動力藥聯合應用效果更佳；但這些藥物療效尚缺乏循證醫學證據。

　　精神心理治療 對常規治療后仍無效且伴有明顯精神心理障礙的患者，應進行行為、認知療法和心理干預，在此基礎上，可選擇三環類抗抑郁藥，但不推薦使用5-羥色胺再攝取抑制劑。應注意這些藥物的錐體外系反應，不宜與甲氧氯普胺等合用。

　　文獻來源：醫脈通、中華醫學信息導報，2016，31（8）：21

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