86例胃體上部潰瘍的胃鏡及病理診斷分析

來源：百濟(jì)藥房藥訊作者：百濟(jì)動(dòng)態(tài) 瀏覽：發(fā)布時(shí)間：2014/5/19 14:51:00

　　消化性潰瘍（peptic ulcer，PU）是一種消化系統(tǒng)常見病，潰瘍的形成和發(fā)展與胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)。約95%~99％的消化潰瘍發(fā)生在胃或十二指腸，故又分別稱為胃潰瘍（gastric ulcer，GU）或十二指腸潰瘍（duodenal ulcer，DU），也可發(fā)生于食管下段，胃空腸吻合口附近及Meckel憩室［1］。GU是全球性多發(fā)病，發(fā)病率約占總?cè)丝诘?0%~12%，常見于男性，以青壯年居多，平均發(fā)病年齡為40歲，有報(bào)道顯示GU的癌變率為5.6%，因此盡早正確診斷是防止胃癌的發(fā)生的重要舉措［2］。為提高胃鏡下GU的正確診斷率，我們對(duì)2006年7月~2007年9月在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院分院內(nèi)科胃鏡及病理診斷胃體上部潰瘍的病例資料進(jìn)行了胃鏡及病理分析研究，總結(jié)其胃鏡下特點(diǎn)。

　　1資料和方法

　　1.1一般資料選擇2006年7月~2007年9月在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院分院內(nèi)科胃鏡及病理診斷胃體上部潰瘍的病例所有資料共86例。其中良性潰瘍(innocence ulcer，IU)76例，男65例，女11例，平均年齡(28.5±7.5)歲；惡性潰瘍(maligant ulcer，MU)8例，男5例，女3例，平均年齡(21.5±6.5)歲。所有潰瘍按直徑又分為≤2.0 cm和>2.0 cm兩組。排除肝硬化食管靜脈曲張、慢性淺表性及萎縮性胃炎、胃大部分切除術(shù)后、心肝腎衰竭者。

　　1.2研究方法

　　1.2.1GU診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］(1)慢性病程，周期性發(fā)作，常與季節(jié)變化、精神因素、飲食不當(dāng)有關(guān)；或長(zhǎng)期服用能致潰瘍的藥物如阿司匹林等。(2)上腹隱痛、灼痛或鈍痛，服用堿性藥物后緩解。典型胃潰瘍常于劍突下偏左，好發(fā)于餐后半小時(shí)到1~2 h。疼痛常伴反酸噯氣。(3)基礎(chǔ)泌酸量及最大泌酸量測(cè)定有助診斷。胃潰瘍的基礎(chǔ)泌酸量正常或稍低，但不應(yīng)為游離酸缺乏。(4)潰瘍活動(dòng)期大便隱血陽(yáng)性。(5)X線鋇餐檢查可見龕影及黏膜皺襞集中等直接征象。單純局部壓痛，激惹變形等間接征象僅作參考。(6)胃鏡檢查見胃體上部圓或橢圓、底部平整、邊緣整齊的潰瘍。可分為：①活動(dòng)期：潰瘍面為灰白或褐色苔膜覆蓋，邊緣腫脹，色澤紅潤(rùn)、光滑而柔軟；②愈合期：苔膜變薄，潰瘍縮小，其周圍可見黏膜上皮再生的紅暈；或潰瘍面幾乎消失，其上有極少的薄苔；③瘢痕期：潰瘍面白苔已消失，變成紅色充血的瘢痕；可見皺襞集中。具備以上(1)、(2)、(5)或(2)、(6)項(xiàng)者可作GU診斷。

　　1.2.2MU診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］有下列情況者列入高危人群：（1）近期有上腹隱痛不適，食欲不振，特別是直系親屬中有明確胃癌病史者。（2）有明確的消化性潰瘍，但腹痛規(guī)律消失或潰瘍治療效果不明顯者。（3）萎縮性胃炎特別是有中度以上腺上皮化生或不典型增生者。（4）胃息肉病史者，或曾因各種原因做胃大部切除術(shù)后達(dá)5年以上者。（5）原因不明的消瘦、食欲不振、貧血等，特別是有嘔血、大便潛血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性＞2周者。結(jié)合胃鏡下所見分為四型：潰瘍浸潤(rùn)型、潰瘍型、隆起型、糜爛型。

　　1.2.3潰瘍部位所有病例潰瘍均為胃體上部潰瘍。

　　1.2.4病理學(xué)方法及標(biāo)準(zhǔn)［5］所有患者均進(jìn)行病變部位的黏膜活檢，均于病變部位取胃黏膜組織3~10塊，經(jīng)10%甲醛固定，常規(guī)脫水、包埋、切片，HE染色，光鏡檢查。平坦病變于病灶周邊黏膜皺襞中斷處及中央取材，潰瘍病灶在潰瘍邊緣及內(nèi)側(cè)交界處活檢，隆起病變?nèi)≈行牟课患盎撞筐つぁ８鞑±帱c(diǎn)取材活檢，送病理科，鑒定病理類型。

　　1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析全部調(diào)查結(jié)果及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)輸入Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 13.0軟件，均數(shù)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料組間頻率比較用Fisher雙側(cè)確切檢驗(yàn)；K-S檢驗(yàn)樣本均數(shù)是否呈正態(tài)分布。

　　2結(jié)果

　　2.1GU患病率2006年7月~2007年9月我院在1751例行胃鏡檢查患者共檢出PU 502例（占28.67%）；其中GU 327例（占65.14%）；胃體上部潰瘍86例（占26.29%）；IU 78例（占90.70%）；MU 8例（占9.3%）。

　　2.2GU部位、直徑與年齡、性別關(guān)系見表1。表1GU部位、直徑與年齡、性別的關(guān)系注：*P＜0.05

　　2.2.1GU各年齡組分布情況40歲以下GU 15例（IU 14例，93.33%；MU 1例，6.67%），41~59歲25例（IU 22例，88.00%；MU 3例，12.00%），60歲以上GU 46例（IU 42例，91.30%；MU 4例，8.70%）。三組比較年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝1.602，P<0.05）。

　　2.2.2GU各性別組分布情況78例IU中男65例（占83.33%），女13例（占16.67%）；8例MU中男5例（占62.50%），女3例（占37.50%）。GU患者中無論IU、MU，男性明顯多于女性（P<0.05）。

　　2.2.3GU形態(tài)及大小邊緣整齊79例（IU 77例，98.72%；MU 2例25.00%），邊緣不整齊7例（IU 1例，1.28%；MU 6例75.00%）；>2 cm 15例（IU 9例，11.54%；MU 6例75.00%），≤2 cm 71例（IU 69例，88.46%；MU 2例25.00%）。IU與MU比較大小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.983，P<0.05）。

　　2.3MU胃鏡分型鏡下觀察本組中潰瘍浸潤(rùn)型4例（50%），潰瘍型2例（25%），隆起型1例（12.5%），糜爛型1例（12.5%）。

　　2.4MU病理類型腺癌5例（62.50％），低分化細(xì)胞癌1例（12.50％），印戒細(xì)胞癌1例（12.50％），黏膜腺癌1例（12.50％）。

　　3討論

　　本組資料顯示，胃體上部良、惡性潰瘍隨年齡增長(zhǎng)，檢出率逐漸增高，40歲以下GU 15例，41~59歲25例，60歲以上46例。這與文獻(xiàn)報(bào)告隨年齡增長(zhǎng)胃潰瘍、胃癌發(fā)生部位上移、發(fā)生率增高一致［6］。提示對(duì)中老年患者行胃鏡檢查時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察胃的上部，以提高診斷率。從本組胃鏡下形態(tài)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，胃體上部潰瘍多呈圓形或橢圓形，與胃竇及胃角部潰瘍性狀相似，但該部位潰瘍大多較淺，直徑常較前二者大。本組病例中潰瘍直徑超過2 cm者15例（IU 9例，11.54%；MU 6例75.00%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05）。有人認(rèn)為高位巨型胃潰瘍惡性者較多［7］，本組結(jié)果支持這一觀點(diǎn)。從資料及表1中分析，我們發(fā)現(xiàn)胃體上部IU、MU在胃鏡下性狀、部位等因素之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但有明顯性別差別，男性明顯多于女性（P<0.05）。性別差別可能與男性工作壓力大、應(yīng)酬多、飲酒、飲食等生活行為不規(guī)律有關(guān)。因此，胃鏡檢查中不應(yīng)拘泥于既往傳統(tǒng)的良惡性潰瘍的鑒別診斷條件，如潰瘍病變的大小、形態(tài)、質(zhì)地柔韌度、蠕動(dòng)是否減弱或消失以及潰瘍治療是否愈合等，應(yīng)適當(dāng)放寬胃鏡活檢的范圍，以提高良性特征型惡性病變的檢出率。有資料報(bào)告胃鏡下約有6%的胃癌表現(xiàn)為IU［8］。本組資料中，有2例胃鏡診斷“MU(胃癌)”，而病理報(bào)告“IU”的病例，也有1例潰瘍型胃癌、在胃鏡下誤診“IU”，進(jìn)行正規(guī)抗?jié)冎委煙o效后復(fù)查才得以確診。因此，我們認(rèn)為內(nèi)鏡醫(yī)師掌握良、惡性潰瘍的鑒別知識(shí)固然重要，便更應(yīng)重視正規(guī)活組織病理檢查。不進(jìn)行正規(guī)活組織病理檢查是胃鏡下胃癌誤診的重要原因［9］。IU與MU，胃鏡及病理檢查符合率在90%以上，胃鏡下仔細(xì)觀察潰瘍性狀，作出初步診斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性病變至關(guān)重要，同時(shí)要注意在潰瘍邊緣多做幾塊活檢，提高惡性潰瘍檢出率，對(duì)疑似病例，要短期內(nèi)復(fù)查胃鏡，重復(fù)活檢，減少惡性潰瘍漏診。我們也認(rèn)為，診斷胃體上部IU與MU時(shí)，胃鏡檢查必須結(jié)合正規(guī)活組織病理學(xué)檢查才能使胃鏡診斷更加正確，對(duì)防止漏診有十分重要的價(jià)值。正規(guī)活組織檢查的關(guān)鍵在于部位要準(zhǔn)確。消化性潰瘍活檢的部位通常取其邊緣，但我們認(rèn)為對(duì)于中央污穢苔下有“小島樣增生”的潰瘍，除邊緣部位外，中央部位的活檢也不可放過；另外活檢不少于6塊，且要有深度(即活檢塊要大)。對(duì)于活組織病理高度可疑惡性又不能確診者，可進(jìn)一步做免疫組化、黏液染色和核仁組成區(qū)檢測(cè)，加強(qiáng)胃癌準(zhǔn)確診斷的可靠性［10］。另外，早期MU存在“惡性周期”，特別是使用過質(zhì)子泵抑制劑的患者，治療后可能出現(xiàn)假愈合現(xiàn)象，故對(duì)表面粗糙不平、色澤異常、周邊黏膜僵硬不自然或黏膜皺襞中斷的瘢痕期潰瘍，也應(yīng)在病灶處多取活檢。本組即有1例胃鏡診斷“IU”病理也未發(fā)現(xiàn)異常的病例，使用洛賽克后3個(gè)月復(fù)診，原先潰瘍處已基本愈合，但活組織病理檢查卻發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。所以，我們認(rèn)為胃鏡下“愈合期良性潰瘍”也應(yīng)在3~6個(gè)月后復(fù)查胃鏡。因此，對(duì)胃鏡下周圍黏膜有粗大、紊亂皺襞形成的單發(fā)或多發(fā)型潰瘍，應(yīng)高度警惕，要多處及深位活檢，有條件者可行超聲胃鏡或CT檢查，必要時(shí)手術(shù)探查。（參考文獻(xiàn)：86例胃體上部潰瘍的胃鏡及病理診斷分析，畢婉蓉，《中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志》2008年第5卷第2期）