與“癌癥”相比，慢性便秘并未引起一般臨床醫生的關注，但我們的網上調查顯示對便秘話題感興趣的醫生中有64%認為便秘治療困難或非常困難，而采取良好排便習慣作為改善便秘手段者僅占10%，這些充分說明應該強調慢性便秘的合理處理方式。

　　實際上，在普通臨床醫生的臨床實踐中便秘是大家共同遇到的常見癥狀，如糖尿病、內分泌疾病、手術后、孕婦、老年、兒童、腫瘤等均可伴有便秘癥狀；便秘可能在肝性腦病、乳腺疾病及阿爾茨海默病等的發生中起重要作用，過度用力排便甚至可誘發急性心腦血管意外。對于長期便秘的患者來說，便秘已不單單是臨床癥狀，而是成為困擾其心身健康的疾病，嚴重的便秘患者多數存在程度不同的精神心理異常，生命質量很差。

　　便秘是患者主觀描述的癥狀，除了教科書中常見的排便次數減少（每周少于3次）、糞便干硬、排便困難（排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時），患者往往還會述說需要輔助排便（藥物、灌腸、手法）、便意減少或缺乏便意、想排便排不出、排便量少、肛門阻塞等。臨床醫生應該細致詢問患者的主觀感受，不但對便秘的常見癥狀進行分析，更要關注那些非常規的便秘感受，如便稀且大便無排空感。

　　準確選擇合理的方式對慢性便秘患者進行處理非常關鍵，重點包括：需要選擇的檢查、需要選擇的通便藥物、需要選擇評價心理狀態和抗精神病治療、需要選擇外科手術的時機。

　　一、什么樣的患者需要檢查？需要做哪類檢查？

　　因為便秘有可能是器質性疾病的一種表現，故臨床醫生往往會首先排除器質性疾病引起的便秘，他們怕診斷功能性便秘，對診斷不放心，習慣于尋求病理證據，使功能性便秘成為“排他性診斷”，這樣臨床醫師不得不開出各種檢查，導致不必要的檢查，甚至過度檢查。大量的臨床隨訪研究已證明，基于癥狀診斷的胃腸功能性疾病錯誤率比較低，只要符合功能性便秘的診斷標準即可給予診斷。對于有經驗的醫生，肛門直腸指檢不但可了解有無肛門直腸腫物，還可以了解肛門括約肌和恥骨直腸肌功能，囑患者模仿排便動作，盡力將手指排出，正常情況下肛門松弛，如手指被夾緊，提示可能存在肛門括約肌不協調收縮。

　　中國慢性便秘診治指南中強調做檢查的指征：年齡＞40歲的慢性便秘初診患者，伴有警報征象或在隨診中出現警報征象，如便血、糞便隱血陽性、發熱、貧血和乏力、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、血癌胚抗原升高、有結直腸腺瘤史和結直腸腫瘤家族史等。檢查主要包括結直腸鏡、腹部與盆腔影像學檢查、糞常規＋隱血、血常規＋腫瘤標志物。

　　對于功能性便秘的患者，2——4周的經驗性治療無效時應該了解結直腸功能、肛門功能。胃腸傳輸時間測定（GITT）是公認的結腸動力功能的經典檢查；而對于肛門直腸功能的檢查主要是了解直腸肛門的運動是否協調，球囊逼出試驗是簡便的初篩檢查，排糞造影可較為細致地反映直腸/盆底形態結構和排便功能，肛門直腸測壓了解直腸肛門協調性運動、直腸推進力、感覺功能。

　　二、如何選擇治療措施？為什么強調個體化？

　　選用通便藥時應該綜合考慮循證醫學、安全性、藥物副作用、性價比，還需要考慮便秘的分型（慢傳輸型或排便障礙型）、便秘的嚴重程度，避免濫用。治療便秘的醫生多考慮藥物，相當多的醫生不知道便秘治療的真正目的是恢復正常的腸動力和排便功能，但需要強調的是合理的膳食、飲水、運動、建立良好的排便習慣是慢性便秘的基礎治療，只有建立了良好的排便習慣才能真正完全解決便秘癥狀，否則便秘會伴隨終生，對于日常膳食中纖維攝入不足的患者應首先給予充足的補充。生物反饋訓練是盆底肌功能障礙所致便秘患者的有效治療方法，可幫助這類患者建立良好的排便習慣，生物反饋訓練還能改善患者的心理狀況和生活質量。

　　便秘治療時的個體化非常重要。便秘的分型不同，其病理生理改變不同，選擇的治療方法也必將不同；癥狀的個體差異很大，而我們治療的目的是緩解癥狀；癥狀的間斷性和嚴重程度的波動性要求醫生實時調整治療方案；多種癥狀的互相重疊，需要考慮整合不同靶點的治療；藥物的療效存在明顯的性別和個體差異。

　　三、何時需要評價心理狀態？如何選擇精神心理治療？

　　在全面了解患者便秘情況時，需要及時評估心理狀態，評估便秘對生命質量的影響。中國便秘指南提出一級診治時即應該進行初步的心理評估，而對于難治性便秘患者考慮心理專科醫生的介入，及時、準確判定心理狀態。對有心理障礙、失眠患者給予心理指導，醫生一定要充分認識到良好的心理狀態和睡眠對緩解便秘癥狀的重要性，對合并有明顯心理障礙的患者應該予以抗抑郁焦慮藥物治療，必要時接受專科治療。治療強調個體化、綜合治療、分級治療，一定要注意保持足夠的療程，注意個體敏感性和耐受性的差異，實時調整劑量與藥物配比。

　　四、外科處理的時機

　　內科醫生往往將外科手術治療作為最后的選擇，特別是對于難治的患者尤為如此，不應輕易選擇外科手術治療，真正需要外科手術的患者不多，無論是直腸結構性異常（直腸內脫垂、直腸前突），還是盆底痙攣綜合征、慢傳輸型便秘均應該首先選擇正確規范的內科治療。外科手術后仍需要堅持服用藥物到正常的腸動力和排便功能恢復。

　　指南詳情》》》中國慢性便秘診治指南（2013年，武漢）

　　文獻來源：中華內科雜志，2015，54（7）：585-586

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