老年抑郁癥的研究進(jìn)展

來(lái)源：《中國(guó)民康醫(yī)學(xué)》 2006 年 7 月第 18 卷第 7 期作者：百濟(jì)動(dòng)態(tài) 瀏覽：發(fā)布時(shí)間：2006/8/23 17:08:00

老年抑郁癥是較常見(jiàn)的老年期精神障礙，廣義的老年抑郁癥是指發(fā)生于老年期(≥60歲)這一特定人群的抑郁癥，包括原發(fā)性(含青年或成年期發(fā)病，老年期復(fù)發(fā))和見(jiàn)之于老年期的各種繼發(fā)性抑郁。嚴(yán)格而狹義的老年抑郁癥特指≥60歲首次發(fā)病的原發(fā)性抑郁。國(guó)際通用的精神疾病診斷和分類系統(tǒng)ICD-10、DSM-IV和我國(guó)的CCMD-3均未將老年抑郁列為獨(dú)立診斷類別。有人認(rèn)為老年抑郁癥可能就是抑郁癥的一個(gè)特殊亞型，但尚無(wú)定論。隨著老年人口的不斷增加，患、發(fā)病率增加，老年抑郁癥作為老年期常見(jiàn)的精神障礙應(yīng)引起醫(yī)學(xué)界廣泛重視和注意。

　　1 流行病學(xué)

　　在社區(qū)老年人口中，抑郁癥狀發(fā)生率大約15％，然而嚴(yán)格按DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)，重性抑郁癥的發(fā)病率為1%~3％。在患有軀體疾病的老年人群中，其抑郁癥的發(fā)病率也較未患有軀體疾病的老年人群高。在基層保健所，抑郁癥狀發(fā)生率大約為20％，重性抑郁癥發(fā)病率為10%~12％。在急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，20%~25％病人有抑郁癥狀，10%~15％病人為重性抑郁癥。在慢性或長(zhǎng)期療養(yǎng)機(jī)構(gòu)中，30%~40％病人有抑郁癥狀，重性抑郁癥發(fā)病率為12%~16%［1］。在老年抑郁尤其是重性抑郁病人中，癡呆的患病率也比正常人群高。Lobo等［2］調(diào)查顯示，18.2％的重性抑郁病人有認(rèn)知障礙，比心境惡劣或適應(yīng)障礙中認(rèn)知障礙的發(fā)生率高。

　　2 病因?qū)W研究

　　老年抑郁癥病因?qū)W除涉及老年人本身易感素質(zhì)外，還涉及眾多年齡相關(guān)的生物-社會(huì)-心理因素。

　　2.1 老年抑郁癥的應(yīng)激-易感模式。

　　Brown和Harris認(rèn)為易感性因素和應(yīng)激性生活事件相互作用促使抑郁發(fā)作。在老年人群中，應(yīng)激性生活事件是常見(jiàn)的現(xiàn)象。典型的生活事件是疾病和衰老所致的軀體功能障礙、精神功能受損、以及人際交往和社會(huì)接觸的喪失。老年抑郁發(fā)作的先天性易感素質(zhì)和環(huán)境的易感性也是常見(jiàn)的。Ormel等［3］發(fā)現(xiàn)50％以上重性抑郁癥或亞綜合征性抑郁病人和25％的正常對(duì)照組在3個(gè)月內(nèi)至少有1次應(yīng)激生活事件。60％以上的抑郁癥病人有特質(zhì)性易感素質(zhì)，表現(xiàn)為高度神經(jīng)質(zhì)，或有環(huán)境易感性，表現(xiàn)為長(zhǎng)期困境如貧窮、家庭人員的慢性疾病等。神經(jīng)質(zhì)和長(zhǎng)期困境不僅增強(qiáng)了應(yīng)激性生活事件對(duì)促發(fā)抑郁的作用，而且即使在缺乏應(yīng)激性生活事件的情況下，它們也增加了老年人抑郁發(fā)作的危險(xiǎn)性。神經(jīng)質(zhì)對(duì)于有抑郁發(fā)作史的老年人作用更強(qiáng)。這些研究結(jié)果提示高度神經(jīng)質(zhì)和／或長(zhǎng)期困境的老年人是早期干預(yù)的對(duì)象。

　　2.2 紋狀體額葉功能障礙

　　腦部異常改變也增加了個(gè)體抑郁發(fā)作的易感性。Baldwin等［4］研究發(fā)現(xiàn)晚發(fā)抑郁癥與腦血管疾病和／或血管危險(xiǎn)因素之間存在密切聯(lián)系。Nebes等［5］報(bào)道腦的深部白質(zhì)高信號(hào)與抑郁癥狀有關(guān)。皮層下白質(zhì)高信號(hào)的病人，其主要的抑郁癥狀有驅(qū)動(dòng)力受損、注意障礙和決斷困難。這些抑郁癥狀的病因可能是皮層下白質(zhì)高信號(hào)所致的紋狀體額葉功能障礙。Lesser等［6］發(fā)現(xiàn)皮層下白質(zhì)高信號(hào)是老年抑郁病人常見(jiàn)的病理現(xiàn)象，且與執(zhí)行功能障礙有關(guān)，這也許是前扣帶和背外側(cè)紋狀體額葉環(huán)路的破壞所致。近幾年研究紋狀體額葉功能障礙與老年抑郁癥病程之間的相互聯(lián)系。執(zhí)行功能障礙是紋狀體額葉功能障礙的一種神經(jīng)心理表現(xiàn)形式。P300是檢查前額葉功能障礙的一個(gè)電生理指標(biāo)。Kalayam等［7，8］發(fā)現(xiàn)老年抑郁病人P300潛伏期延長(zhǎng)，且與執(zhí)行功能損害有關(guān)。他們還發(fā)現(xiàn)在接受抗抑郁治療的老年抑郁病人中，執(zhí)行功能障礙、精神活動(dòng)遲緩和P300長(zhǎng)潛伏期預(yù)示著病人對(duì)抗抑郁治療的療效差，起效慢。他們首次證實(shí)前額葉功能障礙是抑郁癥及其對(duì)抗抑郁藥治療反應(yīng)的一個(gè)重要的病理生理基礎(chǔ)。Alexopoulos等［9］發(fā)現(xiàn)老年抑郁病人的執(zhí)行功能障礙與抑郁反復(fù)發(fā)作、早期復(fù)發(fā)和癥狀殘留有關(guān)，腦部白質(zhì)高信號(hào)與執(zhí)行功能障礙有關(guān)。

　　總之，老年抑郁癥常伴多種腦部異常，如腦室擴(kuò)大、白質(zhì)密度增強(qiáng)以及認(rèn)知障礙。老年抑郁癥常常并存血管性疾病，并伴有大腦基底節(jié)和前額區(qū)損傷。這些病人的臨床特點(diǎn)為精神活動(dòng)遲緩，無(wú)自知力以及決斷功能受損。上述研究提示紋狀體額葉功能障礙可能是促發(fā)老年抑郁發(fā)作的機(jī)制。

　　2.3 老年抑郁癥的免疫功能

　　已有報(bào)道重性抑郁癥病人存在有免疫功能障礙。然而根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，尚不清楚這種免疫功能改變是抑郁癥的素質(zhì)標(biāo)志，還是一種狀態(tài)標(biāo)志。血液和組織中細(xì)胞因子IL-1β、IL-6和TNF-α濃度是細(xì)胞免疫的可靠標(biāo)志，因?yàn)檫@些細(xì)胞因子在T、B細(xì)胞增殖和自然殺傷細(xì)胞活化方面起著至關(guān)重要的作用。Brambilla等［10］報(bào)道年輕、老年對(duì)照組以及老年重性抑郁癥病人的治療前后血漿IL-1β、IL-6和TNF-α無(wú)明顯差異。Dentino等［11］報(bào)道社區(qū)老年人群抑郁癥IL-6的水平升高。這些研究結(jié)果，尚需進(jìn)行大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的研究證實(shí)。

　　3 臨床研究

　　老年抑郁癥與其他年齡段抑郁癥臨床表現(xiàn)存在差異，其情緒障礙和行為異常方面具有一定的特點(diǎn)，表現(xiàn)一些不同程度的非典型抑郁癥狀。Moufort［12］發(fā)現(xiàn)老年抑郁癥陽(yáng)性家族史較少見(jiàn)，軀體疾病所占比重大，認(rèn)知損害多，主訴軀體不適多，疑病觀念強(qiáng)烈。老年抑郁病人失眠、食欲減退明顯，情緒脆弱、波動(dòng)性大，往往不能很好的表達(dá)憂傷的情緒，自殺觀念常常不會(huì)清楚的表露。

　　老年抑郁發(fā)作常發(fā)生于明顯的應(yīng)激性生活事件之后，且與共病的軀體疾病、認(rèn)知損害或共病的癡呆和嚴(yán)重的焦慮障礙有關(guān)［13］。因此老年抑郁癥的診斷和鑒別診斷比較困難。據(jù)估計(jì)約1／3老人以軀體不適和疑病為抑郁的首發(fā)癥狀。抑郁癥狀往往為軀體癥狀所掩蓋，稱為“隱匿性抑郁癥”。因而有人認(rèn)為凡查無(wú)實(shí)據(jù)，對(duì)自己健康狀況過(guò)分關(guān)心，對(duì)各種輕度軀體疾病過(guò)分反應(yīng)的老年病人，應(yīng)考慮老年抑郁癥的可能。

　　多年來(lái)，三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)是治療老年抑郁癥的常用藥物，但是其不良反應(yīng)和毒性使臨床應(yīng)用受限。直立性低血壓是常見(jiàn)的不良反應(yīng)，使老年病人跌倒，頭部外傷和股骨骨折。老年病人服用TCAs還出現(xiàn)記憶障礙，意識(shí)混濁，影響心血管功能。第二代抗抑郁癥藥5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)比TCAs更易改善認(rèn)知功能。Bondareff等［14］對(duì)210例60歲以上的老年病人應(yīng)用去甲替林和舍曲林雙盲治療。12周研究結(jié)果顯示舍曲林治療的病人認(rèn)知功能改善，而去甲替林治療的病人認(rèn)知功能改善不明顯或惡化。舍曲林治療的病人，其活動(dòng)力和生活質(zhì)量改善比去甲替林治療組明顯。氟西汀和帕羅西汀對(duì)老年抑郁癥也有良好療效。除SSRI類藥物外，第二代抗抑郁藥還有安非他酮，文拉法辛，尼法唑酮和米氮平，它們對(duì)老年抑郁病人也有效。Cassano等用尼法唑酮和麥普替林雙盲對(duì)照研究，Hoyberg等用米氮平和阿米替林雙盲對(duì)照研究均發(fā)現(xiàn)第二代抗抑郁藥對(duì)老年病人的療效優(yōu)于第一代抗抑郁藥［15］。

　　由于對(duì)藥物的耐受性問(wèn)題，老年病人用藥需小心謹(jǐn)慎，緩慢開(kāi)始，逐漸加藥。然而，老年病人最終需用常規(guī)劑量，因此需確保逐漸加至治療量。Bondareff等［14］用舍曲林和去甲替林治療老年抑郁癥病人，在12周內(nèi)逐漸緩解，表明抗抑郁治療需要適當(dāng)?shù)某掷m(xù)時(shí)間。總之，大量研究均顯示抗抑郁藥對(duì)老年抑郁癥治療有效，且病人對(duì)第二代抗抑郁藥比單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)和TCAs更能耐受，同時(shí)服用方便。

　　對(duì)老年抑郁癥的轉(zhuǎn)歸，研究者持悲觀的態(tài)度。Post曾提出老年抑郁癥的預(yù)后較差，即老年抑郁癥病人中1／3會(huì)有改善，1／3不變，1／3越來(lái)越差［16］。Denihan等［17］隨訪研究127名老年抑郁癥病人3年的預(yù)后，其中10.4％痊愈，34.9％仍有抑郁，24.5％有其它精神障礙，30.2％死亡。Tuma［18］比較研究老年和青壯年抑郁癥經(jīng)住院治療后4.5年的結(jié)局，發(fā)現(xiàn)老年抑郁癥康復(fù)率為24％，明顯低于青壯年組42.8％的康復(fù)率。老年抑郁癥的預(yù)后較差與共患的軀體疾病、功能障礙和認(rèn)知損害等有關(guān)。

　　4 結(jié)語(yǔ)

　　老年重性抑郁癥的發(fā)病率因不同的人群而相差十倍左右。在共患軀體疾病的人群中，其發(fā)病率較高。在所有人群中，抑郁癥狀發(fā)生率比重性抑郁癥的發(fā)病率高2~4倍。雖然有如此高的發(fā)病率，但老年抑郁癥常常沒(méi)有被識(shí)別，也沒(méi)有得到有效治療。假如識(shí)別和診斷老年抑郁癥確有困難，有人主張采用治療后診斷的策略。確實(shí)，治療老年抑郁癥的得益要遠(yuǎn)遠(yuǎn)地大于現(xiàn)有抗抑郁藥治療的危險(xiǎn)性。況且，即使病人有嚴(yán)重軀體疾病，新型抗抑郁藥通常很安全，療效很好。老年抑郁癥病因?qū)W很復(fù)雜，除老年人本身易感素質(zhì)外，還涉及眾多年齡相關(guān)的生物-社會(huì)-心理因素。研究發(fā)現(xiàn)高度神經(jīng)質(zhì)和／或長(zhǎng)期困境的老年人是早期干預(yù)的對(duì)象。現(xiàn)有研究提示紋狀體額葉功能障礙可能是促發(fā)老年抑郁發(fā)作的機(jī)制。

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