緊張型頭痛(TTH)是最常見的一種頭痛類型，一般認為其患病率高于偏頭痛，約占門診頭痛病人的半數。TTH是1988年國際頭痛協會(IHS)在“頭痛疾病，顱神經痛和面部疼痛分類和診斷標準”中制定的診斷名稱，現已在國際上廣泛采用。TTH包括了1962年由Ad Hoc委員會對頭痛分類中的肌收縮性頭痛和精神性頭痛的內容。對既往曾使用的“緊張性緊張性頭痛”則認為描述性強，作為疾病的定義，不適合臨床應用，故IHS提出“緊張型頭痛”作為疾病名稱。緊張型頭痛的臨床特征是頭部呈鈍痛，無搏動性，頭痛位于頂、顳、額及枕部，有時上述幾個部位均有疼痛，頭痛程度屬輕度或中度，不因體力活動而加重，常訴頭頂重壓發緊或頭部帶樣箍緊感，另在枕頸部發緊僵硬，轉頸時尤為明顯，無畏光或畏聲。在新的分類中還根據頭痛發作的時間和顱周肌肉疾患將TTH再分為兩種亞型：(1)發作性緊張型頭痛(ETTH)包括與顱周肌肉疾患有關的發作性緊張型頭痛和與顱周肌肉疾患無關的發作性緊張型頭痛；(2)慢性緊張型頭痛(CTTH)包括與顱周肌肉疾患有關的慢性緊張型頭痛和與顱周肌肉疾患無關的慢性緊張型頭痛。ETTH和CTTH的區別在于ETTH每月15天以內至少有10次頭痛發作，每次持續30分鐘至7天之久；而CTTH則每個月至少有15天的頭痛發作。                   

 

一、發病機理：至今尚未完全明確，以下將近年研究狀況從4方面加以介紹。

（一）TTH與顱周肌肉疾患的關系　自1940年以來文獻中就對這兩者之間的關系加以論述，但肌肉疾患是TTH的原因還是結果，或只是TTH發病機理中的因素之一，至今尚無結論。　　Peterson等對一組TTH患者就其頭痛時發生在頭部疼痛肌肉位置的特異性作了研究。他們采用自我分級評定法檢測5處肌肉，包括額肌、顳肌、咀嚼肌，頭夾肌和斜方肌的疼痛及肌肉緊張程度，并觀察這些肌肉的肌電活動水平。雖然對每塊肌肉都作了詳細的定量觀察，結果并未發現肌肉疼痛和肌緊張程度與肌電活動水平之間有顯著的關系。對于TTH患者顱周肌患和頭痛之間的關系，Jensen等曾對其亞型CTTH和ETTH各28例，通過觸痛定量，壓痛閾值，熱痛閾值和顳肌及斜方肌肌電活動進行觀察，結果發現在CTTH伴有顱周肌肉疾患者，其觸痛顯著，對機械性刺激的疼痛呈過敏反應，即觸痛越顯著，其對機械性刺激反應也越敏感，并且肌電活動也顯著增加。但對熱痛刺激閾值并無異常。在ETTH患者則上述改變均不明顯。由于觸痛產生的機理可能通過下述3個步驟：

1、外周肌筋膜感受傷害的感受器發生敏感；

2、在脊髓/三叉水平上的第2級神經元過敏；

3、對感受傷害的中樞性調節活動發生障礙。

因此，肌肉疾患成為與顱周疾患有關的CTTH的重要因素。對于與顱周肌肉疾患無關的TTH，其頭痛發病機理，則考慮可能和受傷害的中樞性調節發生障礙有關，研究者還認為ETTH和CTTH之間，在發病機理方面，可能有共同之處，但估計還有其他機理存在。　　Nakashima等根據以往認為顱周肌肉收縮可以引起頭痛以及顳肌的隨意運動可因刺激三叉神經而受到抑制，后者稱做外感受性抑制(ES)，并且ES又分為兩個時相即ES1和ES2。此外，在以前的研究中還發現在CTTH伴有顱周疾患的患者，其ES2時相降低，并認為這種降低是由于中間神經元對肌肉收縮和松弛調控失常的結果。Nakashima等對18例CTTH患者，在給予α2-腎上腺素能拮抗劑tizanidine的前后觀察顳肌EMG活動，結果發現在用藥后當弱電刺激時可使ES2延長，提示tizanidine可以改善中樞神經系統對外感受器性抑制作用從而減輕頭痛。由于強電刺激不能引起ES的改變，故tizanidine的作用是輕度的。對于tizanidine已知是一種可以有效地減低多觸突性屈肌反射和對人類抗痙攣和抗癱瘓作用有關的物質，這些作用可能改善興奮性和抑制性神經元間的活動，介導肌肉收縮和松弛神經控制系統。　　近日Bansevicius等對TTH患者的肌肉疼痛、緊張和肌電反應之間也進行了相關性研究。實驗對疼痛采用視覺模擬量表(VAS)記錄前額，左右顳肌，頸部和左右肩部肌肉的疼痛程度，并同時描記該部位淺層肌電活動。另對緊張和疲倦采用問詢方式，由患者自我評定，也按VAS方法記錄。通過上述定量研究發現：疲倦和疼痛之間，在全部實驗過程中有顯著相關性，疲倦猶如頭痛的一部分，即頭痛時間越長，疲倦感覺越顯著；但緊張和疼痛之間相關性較弱，僅在后實驗期有相關性，且只見于頸部肌肉。至于肌電活動和疼痛之間，肌電活動和疲倦之間，緊張與疲倦之間均無相關性。因此作者認為緊張在TTH中的作用并不突出，未能證明在頭痛名稱中所謂“緊張型”的含義。

（二）TTH與心理變化之間的關系　Cathcart等就誘發相關情緒和ETTH之間的關系做了生物心理學的實驗研究。他們采用激化-去激化形容檢測量表(ADACL)將誘發的力量、厭倦、緊張和安靜作記分定量分析。結果發現ETTH患者的緊張水平高于對照組，即使在不頭痛時也高。另在非頭痛期，其緊張水平則顯著低于頭痛期。因此認為緊張和頭痛之間是有關系的。

（三）TTH與血管性頭痛的關系　由于臨床上可以發現緊張型頭痛和偏頭痛同時發生在同一位患者，以及有些患者最初表現為偏頭痛，當發作頻率逐漸增加后表現為ETTH，并可進而轉為CTTH。因此對這兩種頭痛的關系曾有不少報道，如Takeshima等在復習文獻時指出肌收縮性頭痛和偏頭痛兩者之間有不少共同之處，如兩者臨床癥狀和特征可相互重疊，兩者血小板5-HT均可降低，血漿5-HT均可升高，兩者外周自主神經系統的交感神經功能均可低下，遺傳學研究發現同一家族中既有偏頭痛又有肌收縮性頭痛患者等。近來Hannerz等提出CTTH是否為血管性頭痛?他們的實驗研究是將CTTH患者先仰臥位，分別采用舌下含化硝酸甘油和頭部放低位來誘發頭痛。結果健康對照組未能誘發出明顯的頭痛，而CTTH患者的頭痛強度加劇，并且頸部二維多普勒超聲檢測頸總動脈的管徑和血流，發現頭痛的強度增加和管徑增大有關，即管徑加大，頭痛強度增加，管徑變小，頭痛強度也減弱。但頭痛強度和血管內的血流變化無關。因此作者認為CTTH患者頭痛的發生和顱腦血流動力學有密切關系。

（四）對TTH的一些生化觀察　近日一些學者從生化等方面對TTH做了觀察，如Oishi等檢測血漿血小板因子4，β-血栓球蛋白和11-脫氫血栓烷素B2水平，發現ETTH患者上述3種物質含量均顯著高于CTTH組和對照組。認為ETTH患者的頭痛和血小板功能障礙尤為密切。Mishima等發現TTH患者血清血小板鎂離子水平降低，認為可能和血小板功能增強有關。Martinez等發現TTH患者血漿5-羥色胺水平高于對照組，兒茶酚胺水平低于對照組，血漿多巴胺水平與頭痛持續時間呈正相關，以及腎上腺素水平與頭痛強度呈負相關。此外，還發現單胺水平與抑郁程度并無相關性。這些結果提示TTH患者中樞單胺能神經系統功能有變化，這種變化和隨之而來的抑郁無關，而和發生頭痛的病理生理機理有關。Marukawa等發現TTH患者頭痛發作期唾液中P物質和5-羥色胺含量顯著升高，認為P物質系由痛覺系統所釋放。

 

二、治療

（一）藥物治療　由于緊張型頭痛的發病機理并不清楚，所以在藥物選擇上多采用溫和的非麻醉性止痛劑，借以減輕癥狀，其中主要是非類固醇性抗炎類藥物(NSAID)。其他藥物包括適量的肌松弛劑和輕型的鎮靜劑，抗抑郁劑也常根據病情應用。一般多以口服方式給藥，并且短期應用，以免引起藥物的毒副作用。近年來國內相繼整理開發一些中藥并已應用于臨床，其特點系根據中醫學理論對頭痛的認識，辯證用藥，標本兼顧，可防可治，且毒副作用較少。現介紹幾種西藥以供參考。

1、酮基布洛芬(Ketoprofen)　屬NSAID類，除用于緊張型頭痛外，也適用于肌肉和關節痛。止痛屬暫時性。其作用為抑制前列腺素合成。提高細胞內cAMP，改善血小板功能。并具暫時退熱效用。口服劑量為12.5～25 mg／次。毒副作用為胃不適，惡心，腹瀉，心悸，出汗，嗜睡及皮膚瘙癢。

2、萘普生(Naproxen)　屬NSAID類。通過抑制前列腺素的合成而起止痛抗炎作用。口服劑量為100～200 mg／次，一般日服二、三次。毒副作用為惡心，胃部不適，疲倦，眩暈，乏力及思睡。孕婦及哺乳期婦女禁用。

3、普魯奎松(proquazone)　屬NSAID類。適用于急性緊張型頭痛。其藥理作用包括抑制前列腺素系統，而前列腺素被認為是引起頭痛的生理介質。另可抑制血小板聚集，抑制5-HT釋放，降低毛細血管通透性及抑制緩激肽。口服劑量為75～150 mg／次，毒副作用為惡心、嘔吐、思睡等。

4、阿米替林(Amitriptyline)　系三環類抗抑郁藥，為較早用于慢性緊張型頭痛伴有抑郁癥狀的藥物。本藥既是去甲腎上腺素再攝取抑制劑，又是5-羥色胺再攝取的抑制劑。以前認為后者為本藥止痛的主要途徑，但近日的研究認為上述兩種作用對止痛效果并無差別，并且頭痛的改善是間接的，是由抗抑郁的效果所介導。口服劑量開始為75 mg／日，以后漸增至150 mg／日，分次服用。毒副作用為惡心，嘔吐，乏力，困倦，頭昏及失眠等。  

5、鹽酸乙哌立松(Eperisone HCL)　　屬骨骼肌松弛劑，除可抑制肌張力過高并可抑制疼痛反射活動從而改善緊張型頭痛的癥狀。口服劑量150 mg／日，分次服用。毒副作用為惡心、嘔吐、胃部不適、腹瀉、乏力，困倦及站立不穩。

（二）非藥物治療　物理療法可使緊張型頭痛得到改善。Hammill等的治療方案包括4部分：

1、訓練坐位，站立，睡眠及工作時頸部和頭部的正確姿勢；

2、在家中練習改善頭部位置和俯臥位練習加強頸后部肌肉的動作，并在頸后部放置冰袋；

3、在背和肩部進行中至深部瑞典式按摩2分鐘；

4、被動伸展斜角肌，斜方肌上部，提肌和胸肌5分鐘。必要時根據病情被動運動頸前部肌肉。采用肌電-生物反饋技術治療緊張型頭痛可以降低頭痛的強度、頻率和肌電活動(Grazzi等，1988)。此外，根據我國中醫理論進行針刺及按摩均有一定療效。

 

三、結語：　　

    IHS對頭痛的新分類法，雖然已在國際上廣泛應用達10年之久，但由于對頭痛類型的診斷，主要還是依靠患者敘述的臨床表現特征，故難免對該分類發現一些不足之處。如Silberstein等曾指出應將慢性每日頭痛(CDH)納入IHS的分類，并建議將CDH再亞分類為4種不同的頭痛，即轉換性偏頭痛，慢性緊張型頭痛(CTTH)，新的每日持續性頭痛和連續性偏側頭痛，并對這4種頭痛做出細致的診斷標準。就TTH而言，臨床上雖然最為常見，但其發病機理仍未弄清，包括頭痛和肌肉之間關系，頭痛和抑郁之間關系，甚至“緊張”是指肌肉緊張還是精神心理學的概念均存在著不同認識。因此長期以來對TTH的治療主要是經驗性的。筆者認為對TTH可以根據中醫學理論，采用中藥防治，更可應用西藥治療，如能配合物理和心理療法，可能會有較好的療效。