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癲癇是神經系統疾病中最常見的慢性腦部疾病之一，根據國際抗癲癇聯盟(ILAE)公布的統計數據，人群中1%在一生中可能有過至少1次抽搐，但只有持續存在著產生癲癇反復發作的誘因，并且產生了神經生物、認知、心理和社會后果的患者才能被診斷為癲癇或癲癇綜合征。癲癇的發病年齡從新生兒直到老年，可影響到不同年齡組的人群，病因涉及遺傳和各種后天獲得性的腦及全身疾病。自20世紀初以來盡管已有數十種具有抗癲癇作用的化合物先后用于臨床，并使70%以上的癲癇患者發作終止或減少，仍有30%左右的患者對藥物治療反應不佳，可能終生面臨反復發作和長期服藥。癲癇患者反復發作的臨床特征不僅嚴重影響了患者的生活質量，對患者的家庭和社會也帶來巨大的負擔。因此，針對成人癲癇患者的規范化藥物治療（包括新診斷的或長期服用抗癲癇藥物的癲癇患者）是神經內科醫師需要掌握的一項重要的專業技能。

一、我國癲癇臨床診治的現狀

1.癲癇的流行病學資料：中國六城市神經疾病流行病學調查協作組于20世紀80年代報道我國6大城市和21個省農村地區癲癇患病率為0.37%~0.46%。2000年我國5個省農村地區抽樣調查結果顯示患病率為0.7%。據此推測全國大約有900萬癲癇患者，每年增加40萬新診斷患者。癲癇患者的死亡率為(3.0~7.9)/10萬·年^[4]。癲癇人群，特別是廣大農村地區的癲癇患者治療缺口高達62.6%。

2.癲癇診治專業隊伍：在北京、上海、重慶、廣州、成都、西安和長沙等直轄市和省會城市的三級甲等醫院中，神經內科或外科以及小兒內科分別設立了癲癇治療中心或專病門診，有規范化的診斷程序、藥物治療和外科手術前評估體系。每年均有許多質量較高的癲癇診治相關學術論文在SCI、Medline入選期刊或國內核心期刊上發表，并有多名專家獲得國家自然科學基金等級別較高的癲癇專項科研課題資助。

3.專業學術團隊和臨床指南：1995年中華醫學會中華醫學會神級病學分會癲癇與腦電圖學組成立以來一直致力與推進和提高我國癲癇的診斷和治療水平，曾任組長的沈鼎烈教授和吳遜教授先后多次撰文呼吁對癲癇患者進行規范化治療的重要性。學組于2006年在任時組長的遲兆富教授主持下制定了《成人癲癇診斷和藥物治療規范（草案）》。2005年6月成立的中國抗癲癇學會（China Association Against Epilepsy，CAAE）作為衛生部主管、民政部登記注冊的社會民間組織于2005年8月加入癲癇領域的兩大國際非政府組織——ILAE和國際癲癇社（IBE），并于2007年組織全國癲癇治療專家編寫了中華醫學會臨床診療指南《癲癇病分冊》。以上規范和指南發表后，已在全國數十個大中城市神經病學專業范圍進行了普及和推廣。

二、目前存在的主要問題

1.醫師專業診斷水平有待提高：臨床醫師對患者癲癇病發作的類型并不十分明確，未能有針對性地選擇有效的一線用藥，或過早大量聯合使用多種藥物，不合理使用抗癲癇藥物導致患者發作增多或癥狀加重。更為嚴重的是某些打著專治癲癇招牌的醫師竟然同時給患者使用6種超大劑量的抗癲癇藥物，導致患者終日昏睡，無法正常學習和工作。目前在大多數二級以上醫院神經內科門診中還缺乏訓練有素的癲癇專病診斷醫師，對于癲癇的診斷、分類和藥物治療還需要接受進一步培訓。

2.癲癇患者和照料者對癲癇藥物治療的認知誤區：許多青少年時期起病的癲癇患者家長因擔心長期服用抗癲癇藥物存在不良反應，不愿意接受規范化抗癲癇藥物治療方案，反而輕信各種“藥到病除”的偏方，因治療劑量不足、療程過短或盲目尋求手術治療，導致病情復發或遷延。也有部分患者或照料者在發作控制不理想的情況下，自行隨意加藥、減藥甚至突然停藥，導致病情反復或加重。

3.中藥中添加抗癲癇藥物：國內已在多達數十種治療癲癇的中藥內檢測出不同濃度的傳統抗癲癇藥物，有的患者血液中苯巴比妥含量甚至超過60~70μg/ml，出現了嚴重困倦和共濟失調，只能靠扶持才能站立，靠擔架抬到醫院就診。

4.未經注冊或準入的治療方法：有一些以專治癲癇病為主業的“名醫”、醫院和門診部以埋放磁鐵和其他物質等方法吸引患者進行非法治療，各種廣告充斥網絡和新聞媒體，以騙取患者錢財為目的。

三、癲癇治療指南和共識如何與實踐對接

1.ILEA指南：ILAE成立于1909年，是全球性抗癲癇機構，致力于對癲癇專業工作者的教育和培訓，倡導癲癇的學術研究，提高癲癇的診斷與治療，促進社會對癲癇患者的關愛和支持。ILAE出版專業學術雜志Epilepsia，每4年選舉一屆新的管理委員會來負責機構的工作，并負責組織世界各地的專家就癲癇病的分類、診斷、抗癲癇藥治療、癲癇的外科治療等問題進行討論。ILEA于2006年出版了最新的對于癲癇和癲癇綜合征單藥治療指南，基于對1994年—2005年65年間上市的36種抗癲癇藥物臨床試驗回顧和分析，提出I a類用藥推薦證據要經過48周以上的臨床觀察，其中24周無臨床發作的隨機雙盲對照臨床實驗（RCT）才能作為有效的藥物入選。以神經內科比較常見的以下3種發作類型為例：(1)成人部分發作：統計37項RCT研究和5項Meta分析結果，A級推薦位卡馬西平（CBZ）和苯妥英鈉（PHT），B級推薦為丙戊酸（VPA），其他所有臨床常用的抗癲癇傳統藥物和新藥均為C級推薦；(2)成人全身強直-陣攣發作：統計26項RCT研究和5項Meta分析結果，無A級和B級推薦藥物，所有臨床常用的抗癲癇傳統藥物和新藥均為C級推薦；(3)老年人部分發作：統計30項RCT試驗結果，A級推薦為加巴噴丁（GBP）和拉莫三嗪（LTG），無B級推薦藥物，C級推薦為CBZ。根據上述結果，對于成人和老年癲癇患者，無論發作類型如何，有循證醫學證據并可供臨床醫師選擇的I a類用藥只有4種，即CBZ、PHT、GBP和LTG，在臨床實踐中確實有部分患者會出現CBZ導致的皮疹和粒細胞減少，PHT導致的齒齦增生，LTG導致的嚴重皮疹，無法繼續維持有效的首選藥物治療，醫師還必須從B級或C級推薦中重新選擇其他藥物。即在規范化原則指導下進行個體化治療，才能有效地達到控制癲癇病發作和提高患者生活質量的治療目的。

2.中華醫學會神經病學分會腦電圖與癲癇學組抗癲癇藥物應用專家共識：2009年中華醫學會神經病學分會腦電圖與癲癇學組在現任組長洪震教授主持下對49位來自國內多家三級甲等醫院神經內科、癲癇治療中心專業診斷和治療癲癇的醫師進行了有關抗癲癇藥物選擇的共識調查。同樣以發作型為例，首選單藥治療的中國專家共識如下：(1)特發性全面性癲癇病：VPA是全身強直-陣攣、失神和肌陣攣初始治療的一線用藥，而且是惟一的首選藥物；第2種單藥依次有LTG、托吡酯（TPM）、左乙拉西坦（LEV）、奧卡西平（OXC）和CBZ；失神發作的一線與首選藥物均為LTG；肌陣攣發作的一線與首選用藥是LEV。(2)繼發性部分性癲癇病：簡單部分性發作、復雜部分性發作、繼發性全面性發作初始單藥治療的首選均為CBZ與OXC；LTG是復雜部分性發作的首選治療；繼發部分性癲癇的聯合治療首選的配伍藥物包括：可選CBZ（OXC）+TPM、或+LEV、或+VPA，也可選擇VPA+LTG、LTG+CBZ（OXC）或PHT+TPM。(3)特殊人群用藥：育齡期婦女計劃受孕并哺乳的特發性全面性癲癇或繼發部分性癲癇患者可將LTG和LEV作為首選用藥；老年癲癇病患者首選用藥為LTG或LEV。(4)共患軀體殘疾病患者用藥問題：全面性發作患者伴抑郁癥選擇LTG或LEV；癲癇患者伴行為問題選擇VPA、LTG、CBZ或OXC；伴認知損害的老年患者可首選LEV；伴腎功能障礙選LTG、VPA或LEV；伴肝功能障礙選TPM、LEV或LTG。

3.規范化藥物治療的有益實踐：在2006年中華醫學會神經病學分會腦電圖與癲癇學組《成人癲癇診斷和藥物治療規范（草案）》的基礎上，復旦大學附屬華山醫院神經內科對278例新診斷癲癇患者制訂了規范化藥物治療的方法，在進行治療24個月后評價療效、藥物保留率和安全性。278例新診斷癲癇患者中235例采用CBZ或VPA單藥治療，43例采用聯合治療。24個月時總的無發作率達到76.3%，發作減少50%的有效率22.7%。各種單藥治療保留率CBZ為69.8%，PHT為100%，VPA為76.2%，OXC為68.0%，TPM為69.6%，LTG為83.3%，LEV為85.7%。新診斷的癲癇患者經規范化治療后均得到滿意的控制，提示在規范化治療原則指導下的個體化治療方案具有較好的臨床實用價值，值得進一步推廣。（來源：郎森陽 《規范化原則指導下的成人癲癇藥物治療》 中華神經科雜志 2011年1月 第44卷 第1期）

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