尿路感染不僅是臨床常見的感染性疾病，也是重要的醫院內感染疾病之一[1],隨著抗生素的廣泛使用，細菌的耐藥性也呈上升趨勢。耐藥菌株的出現和傳播，使得常規經驗治療尿路感染出現失敗，或遷延而成慢性感染，給臨床治療帶來了困難。及時了解本地區的尿路感染病原菌的菌譜及其藥敏，將有助于臨床合理選擇使用抗生素。為此我們回顧分析了近2年來臨床細菌性尿路感染病原菌的構成及其體外耐藥性，報告如下。

　　目的：了解細菌性尿路感染病原菌的構成及其體外耐藥性，為臨床治療提供依據。方法：回顧性分析2年來尿路感染患者培養獲得病原菌及主要致病菌的體外耐藥性。結果：927株尿路感染病原菌中大腸埃希菌占40.99%,排第一位，其他主要病原菌分別是葡萄球菌屬8.63%,銅綠假單胞菌7.77%,陰道加德納菌6.36%,克雷伯菌屬5.50%,念珠菌屬5.39%,變形桿菌屬3.34%.藥敏顯示G-桿菌對亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他定耐藥率最低，大腸埃希菌對左旋氧氟沙星耐藥率較高，達76%.葡萄球菌絕大多數是MRS菌株，糞腸球菌對青霉素類很敏感，屎腸球菌則相反，未出現耐萬古霉素腸球菌，陰道加德納菌對青霉素類和萬古霉素較敏感。結論：大腸埃希菌仍是細菌性尿路感染的主要病原菌，陰道加德納菌也成為重要的尿路感染病原菌之一。臨床一線用藥已廣泛出現耐藥，因此必須重視細菌及藥敏檢測，合理使用抗生素，降低細菌選擇性耐藥的產生，以提高尿路感染的治愈率。

　　1 材料與方法

　　1.1 標本來源 2004~2005年南京市鼓樓醫院門診及住院患者有尿路感染癥狀者或尿常規鏡檢白細胞+~++++,懷疑尿路感染者，囑其在應用抗生素治療前，清洗外陰后以無菌手法留取中段尿，導尿患者由導尿管用注射器無菌抽取尿液。

　　1.2 實驗方法 細菌培養與鑒定根據《全國臨床檢驗操作規程》進行，采用法國生物-梅里埃公司ATB微生物鑒定系統鑒定到種。藥敏采用K-B法，抗生素紙片使用英國OXOID公司產品：AK（阿米卡星）、TIM（替卡西林/克拉維酸）、ATM（氨曲南）、PRL（哌拉西林）、TZP（哌拉西林/他唑巴坦）、FEP（頭孢吡肟）、CXM（頭孢呋新鈉）、CTX（頭孢噻肟）、CAZ（頭孢他定）、FOX（頭孢西丁）、IPM（亞胺培南）、LVF（左旋氧氟沙星）、SCF（頭孢哌酮/舒巴坦）、OX（苯唑西林）、F（呋喃妥因）、SXT（甲氧芐啶/磺胺甲惡唑）、E（紅霉素）、DA（克林霉素）、C（氯霉素）、P（青霉素）、KZ（頭孢唑啉）、VA（萬古霉素）、OFX（氧氟沙星）、TE（四環素）、SAM（氨芐西林/舒巴坦）。判斷標準依據美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）1999年頒布的標準執行[2].超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）測定采用頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸、頭孢他定和頭孢他定/克拉維酸雙紙片確證法。

　　1.3 質量控制 每天用標準質控菌株進行質控。質控菌株：大腸埃希菌ATCC25922,金黃色葡萄球菌ATCC25923,銅綠假單胞菌ATCC27853均購自衛生部臨床檢驗中心。

　　1.4 統計學方法 采用WHO推薦的Whonet5.3統計軟件。將臨床資料和藥敏抑菌圈數據輸入Whonet統計軟件自動進行統計。

　　2 結果

　　2.1 尿路感染病原菌 2年來共分離來自住院和門診患者尿路感染病原菌927株，其中分離自門診的病原菌有269株，占29.02%.大腸埃希菌占所有病原菌的40.99%,排第一位，其次為腸球菌屬占13.42%,其他主要病原菌分別是葡萄球菌屬8.63%,銅綠假單胞菌7.77%,陰道加德納菌6.36%,克雷伯菌屬5.50%,念珠菌屬5.39%,變形桿菌屬3.34%.詳見表1.表1 尿路感染病原菌構成

　　2.2 體外藥敏試驗 380株大腸埃希菌有133株產ESBLs占35%,41株肺炎克雷伯菌產ESBLs有13株，占31.71%.藥敏結果見表2、表3.表2 4種尿路感染革蘭陰性桿菌的耐藥率表3 4種革蘭陽性球菌和陰道加德納菌的耐藥率

　　3 討論

　　3.1 尿路感染病原菌 文獻資料顯示[2],尿路感染最重要的致病菌為大腸埃希菌，其次分別為腸球菌屬、克雷伯菌屬、葡萄球菌屬等。我們的統計顯示大腸埃希菌占所有病原菌的40.99%,排第一位，其作為尿路感染首要病原菌的地位未受影響，但值得注意的是陰道加德納菌也與腸球菌屬、克雷伯菌屬、變形桿菌屬、葡萄球菌屬一樣并列成為尿路感染主要的致病菌之一，而許多有關尿路感染病原菌的統計文獻中卻沒有提及該菌[3~5],從而將其排除在重要尿路感染病原菌之外。這種現象可能與陰道加德納菌培養的營養要求較高，普通血平板上不能生長，需要哥倫比亞血瓊脂平板或陰道加德納菌選擇性培養基，5%~10%CO2,并且生長緩慢，菌落細小，一般需培養48h方可見明顯菌落有關。此外一般細菌實驗室對其重視不夠也是重要的因素之一。王怡芳等[6]在對女性尿路感染患者進行中段尿常規細菌培養和同時采用非培養手段對陰道加德納菌、解脲脲支原體進行核酸檢測用以調查尿路感染病原菌的一項研究顯示，病原菌中普通細菌只占32.8%,而陰道加德納菌則占59.2%,超過了其他細菌的總和，說明該菌在女性尿路感染中的重要性甚至遠遠超過大腸埃希菌。由此可見陰道加德納菌不僅是細菌性陰道病的重要致病菌，也是尿路感染最重要的致病菌之一。因此，尿培養不能使用普通血平板，必須使用哥倫比亞血瓊脂平板或加種陰道加德納菌選擇性培養基，才能避免該菌作為尿路感染重要的致病菌被漏檢。

　　3.2 主要病原菌體外藥敏試驗探討 藥敏結果顯示，大腸埃希菌對左旋氧氟沙星耐藥率高達76.05%,對二代頭孢菌素頭孢呋新鈉耐藥率超過一半，而產ESBLs菌株占35%,可見臨床治療尿路感染常用的喹諾酮類藥已不能作為大腸埃希菌感染治療的經驗用藥，二代、三代頭孢菌素由于快速上升的耐藥性和ESBLs的產生，其應用也必須根據細菌藥敏結果進行調整。亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低，但作為高檔抗生素應避免常規應用。肺炎克雷伯菌相對來說耐藥率較低，但仍有31.71%產ESBLs.銅綠假單胞菌對各種抗生素的耐藥率普遍較高。葡萄球菌中金黃色葡萄球菌有61.29%為耐甲氧西林葡萄球菌（MRS），凝固酶陰性葡萄球菌有81.63%為MRS,可見耐藥率較高。糞腸球菌對青霉素類很敏感，屎腸球菌則相反，未出現耐萬古霉素腸球菌，陰道加德納菌對青霉素類和萬古霉素均較敏感。

　　由于我們的病原菌統計有70%來自住院病人，因此耐藥率較高也可能與患者住院期間大量使用各種抗生素有關。尿路感染病原菌許多來自腸道及陰道正常菌群，當自身抵抗力下降，導尿介入操作等均可引起泌尿道上行感染[1].不同細菌對各種抗生素的敏感性相差較大以及較高的細菌耐藥率必然導致經驗用藥存在失敗的可能，而高檔抗生素的常規應用又會導致資源的浪費和細菌在抗生素選擇壓力下耐藥率進一步上升。因此在經驗用藥前做尿培養并根據細菌和藥敏結果適當調整用藥，可以確保尿路感染的治愈和減少細菌耐藥性的產生。

　　參考來源：《細菌性尿路感染病原菌構成及其耐藥性分析》黃萬明，林曉東，丁東旭，《中華醫學研究雜志》， 2009, 7（6）：117-117

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