患者女，49歲。于2001年出現銀屑樣皮疹，累及雙手背、上下肢近端皮膚，形狀不規則，伴明顯脫屑，逐出現甲板增厚、渾濁，表面高低不平，未診治。2009年出現雙眼視物模糊，伴視力下降，多次就診于陜西省眼科醫院，診斷“虹膜睫狀體炎”，間斷予以球后注射激素，雙眼視力改善，但皮疹受累范圍擴大，累及頭部、前胸及后背部。2011年6月雙眼視物模糊加重，當地醫生予以“青霉素及地塞米松注射液”靜脈輸注，效差，同時皮疹進一步加重，呈全身彌漫分布紅色銀屑樣皮疹，形狀不規則，皮膚彈性明顯減退。 

    入院診斷紅皮病型銀屑病，于眼科型相關檢查，測雙眼眼壓均為10mmHg（1mmHg=0.133kPa），雙眼葡萄膜炎、雙眼激光孔術后（具體不詳）及雙眼白內障診斷明確。10月22日予注射用英夫利西單抗0.2g靜脈輸注后，雙眼視物模糊有所好轉。10月25日和11月1日分別加用甲氨蝶呤7.5mg和10mg口服；11月4日予以第2次注射用英夫利西單抗0.2g靜脈輸注，同時因血白細胞計數低于正常，加用重組人粒細胞集落刺激因子；11月5日晚即開始出現雙眼眶周圍疼痛，右側為著，伴惡心，后疼痛加重，難以忍受，急請眼科會診，手動眼壓測不出，診斷雙眼繼發性青光眼，加用甘露醇靜脈輸注及異山梨醇口服液口服脫水降血壓，效果欠佳。后轉診至眼科行右眼小梁切除+虹膜周切術，術后癥狀明顯好轉。測眼壓：右眼13mmHg，左眼11 mmHg。期間因白細胞仍低于正常，繼續使用重組人粒細胞集落刺激因子�？紤]患者左眼虹膜膨隆，激光孔閉塞，瞳孔全周后粘連，單純藥物治療難以維持眼壓，于11月15日行左眼小梁切除+虹膜周切術，出院時測雙側眼壓為右13 mmHg，左11 mmHg。 

    討論 銀屑病是慢性炎癥性皮膚病，其特征性皮疹為紅色丘疹或斑塊上覆有多層銀白色鱗屑，可伴發葡萄膜炎。在治療上，激素的使用可能加重銀屑病皮疹，腫瘤壞死因子（TNF）- 在葡萄膜炎的發病中起著重要的作用，近年來生物制劑逐漸被用來治療銀屑病及其繼發的葡萄膜炎。 

    本例患者有銀屑樣皮疹10年，且由葡萄膜炎，此次入院前，患者在院外使用地塞米松后，皮疹由尋常型銀屑病發展為紅皮病型銀屑病，同時葡萄膜炎加重，為同時治療葡萄膜炎及皮疹，選用生物制劑注射用英夫利西單抗。 

    患者從入院至發生青光眼期間所接觸的治療，出注射用英夫利西單抗靜脈輸注外，10月25日和11月1日分別口服甲氨蝶呤7.5mg和10mg，11月4日因白細胞計數低于正常，加用重組人粒細胞集落刺激因子，在眼科手術期間，因報喜鳥仍低而繼續使用重組人粒細胞集落刺激因子，未加重青光眼病情，因此暫不考慮該藥引起青光眼。文獻報道用甲氨蝶呤治療青光眼后，眼壓明顯下降，并無甲氨蝶呤誘發青光眼的報道。且該患者在使用注射用英夫利西單抗的第二日起出現青光眼，因此考慮注射用英夫利西單抗誘發青光眼。 

    目前國內未見使用注射英夫利西單抗治療難治性葡萄膜炎患者誘發青光眼的報道。國外關于TNF- 拮抗劑與青光眼關系的研究存在爭議。Saurenmann等對TNF- 拮抗劑治療21例葡萄膜炎患者進行回顧性研究，其中39只眼患有葡萄膜炎，24只眼（13例患兒）接受英夫利西單抗治療后，使4只（2例）原有的青光眼加重。另外20只眼（11例）在接受依那西普治療后，4只（2例）新發青光眼，3只（3例）為原發青光眼加重，3例患者先后使用上述2種食物制劑。因此TNF- 拮抗劑存在誘發青光眼或使原有青光眼加重的危險，且不只發生在英夫利西單抗的使用中，依那西普的使用同樣存在誘發青光眼的危險。但Richards等對英夫利西單抗治療6例幼年特發性關節炎繼發的葡萄膜炎進行研究，發現有2例葡萄膜炎患兒在使用注射用英夫利西單抗后，青光眼得到改善，為出現原有青光眼加重或新發青光眼的病例。本例患者為成人葡萄膜炎，且為銀屑病繼發的葡萄膜炎。TNF- 在青光眼的發病中的作用尚不清楚，英夫利西單抗與成人葡萄膜炎及青光眼的關系尚有待于進一步研究。 

    從繼發性青光眼的發病情況看，繼發性青光眼包括眼外傷性青光眼，晶狀體相關性青光眼，炎癥相關性青光眼，眼部手術相關性青光眼。Saurenmann等的研究發現，56%的葡萄膜炎患兒在治療前已經存在青光眼，說明慢性葡萄膜炎即為青光眼發生的危險因素。本例患者在使用英夫利西單抗前，慢性葡萄膜炎的基礎上已合并白內障及有眼部手術史，存在發生繼發性青光眼的多方面易患因素，是否在此基礎上使用英夫利西單抗才誘發急性青光眼，有待進一步的研究。 

    繼發性青光眼，特別是葡萄膜炎繼發性青光眼的治療一般選用房水抑制劑降低眼壓，藥物治療不能控制眼壓者，在炎癥基本控制后應積極行手術治療。葡萄膜炎引起繼發性青光眼病情比較復雜，需根據病情具體發現，選擇適宜的治療方案。本例患者的青光眼的發生起病急且重，藥物脫水效果治療結果不理想，采用小梁切除+虹膜周切術，取得了較好的療效。 

    目前TNF- 在青光眼發病中的作用尚不清楚，TNF- 拮抗劑有可能加重或誘發青光眼。在使用TNF- 拮抗劑治療葡萄膜炎前，應了解患者慢性葡萄膜炎病程，是否存在繼發性青光眼的易患因素，如有無白內障、手術及外傷等，對患者的眼部情況進行綜合評估，警惕青光眼的發生。出現青光眼后，如果常規脫水治療效果不理想，盡快行手術治療降低眼壓。

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