酒精性肝炎（AH）一直是肝衰竭常見的、威脅生命的原因之一，尤其是重癥酒精性肝炎（SAH）。雖然常用“急性”這一詞描述，但這種形式的肝臟損傷通常是亞急性、經過數周或數月才出現明顯的臨床表現。急性酒精中毒時出現的肝衰竭一般不在SAH的討論范疇，處于此階段的酒精性肝病患者常有長期大量飲酒史。

　　AH的基本治療包括戒酒、營養支持和抗炎保肝，SAH的糖皮質激素治療一直處于爭論之中，主要聚焦于風險和益處，如何評估病情程度、把握應用指征和個體化治療非常重要。考慮到糖皮質激素治療的多種風險，己酮可可堿越來越受到人們的關注，已成為SAH的一線治療藥物。對患者耐心地隨訪、應用巴氯芬減輕患者對酒精的渴求等鞏固治療是AH后期管理的重要措施。

　　相關危險因素

　　研究顯示女性每日飲酒量>10~20 g，男性>20~40 g，發生AH或肝硬化的風險性增加。AH更常見于大量、狂飲并伴有營養不良者。在飲酒期間，基因、環境和性別以及男性BMI>27 kg/m2、女性BMI>25 kg/m2是AH的獨立影響因素。少數女性胃內乙醇脫氫酶較男性低，因此肝損傷風險大。同時患有乙型肝炎者會導致預后不良。胃旁路手術（Gastric Bypass）患者因為有功能、可代謝乙醇的胃黏膜范圍縮小，AH風險增加。

　　臨床表現

　　AH的臨床癥狀多樣，一些重癥患者可與細菌感染和（或）膽汁淤積表現相似，因此在診斷上尤為困難。完整的病史和詳細的體格檢查是診斷的關鍵。詳細詢問確切的酒齡、飲酒量、種類和持續飲酒時間對診斷至關重要。當患者對他們的飲酒嗜好感到羞愧或認識不足時很難獲得真實的病史，通常需要長時間的交流以獲得酒精攝入的真實、完整情況。

　　AH臨床表現常不典型，多為厭食、惡心、嘔吐、腹痛、體重減輕，甚至出現不同程度的肝性腦病（常見于SAH）和胃腸道出血的表現。體格檢查可見營養不良、黃疸和肝大，腹水和浮腫也較常見。SAH患者的黃疸發生率為100%。不明原因的非感染性體溫升高可見于超過一半的SAH確診患者。在無肝臟惡性腫瘤的情況下出現肝臟血管雜音，是AH強有力的診斷依據。

　　輔助檢查

　　①實驗室檢查。實驗室指標通常無特異性，但可以為診斷提供線索。如轉氨酶輕度至中度升高，AST/ALT比值>1.5且AST>45 U/L（通常<300 U/L）。然而AH的一種亞型“酒精性泡沫樣變性”可導致AST異常升高達數百單位。血清膽紅素>34.2 μmol/L是診斷依據之一，常高于正常上限10倍。其他非特異性指標包括GGT和平均紅細胞體積。隨著肝臟損傷的加重，可出現膽紅素升高而GGT下降。血清總膽固醇<2.6 mmol/L常常預后不良。輕至重度外周血白細胞升高（最高至40×109/L）也是AH的特征之一。有少數報道當外周血白細胞計數>130×109/L容易出現嚴重的類白血病反應，這種狀況下預后極差。

　　體溫升高和明顯的白細胞增多，尤其當患者的病史不清或因精神狀態改變難以獲得病史時，可誤導臨床醫師考慮敗血癥而掩蓋了AH的可能性。患者可能存在嚴重的營養不良及其他并存疾病（如肝硬化），通常感染的風險較高，所以應進行常規檢查排除細菌感染，必要時進行胸部X線、血培養、腹水和尿液常規檢查和細菌培養。明顯的白細胞增多也可見于無感染狀態，過度使用廣譜抗生素可掩蓋真實病因，更重要的是會導致耐藥性細菌及真菌感染的危險，延誤正確的治療。

　　②影像學檢查。超聲或CT下可見肝臟表面光滑且有飽滿感、內部回聲細膩或有不規則低回聲、尾狀葉增大，有時也可見方葉增大，肝/脾CT比值往往小于1。由于方葉的過度增大壓迫乳糜池，可出現乳糜性腹水或膽固醇性腹水。也可因為尾狀葉的增大壓迫下腔靜脈引起假性布-加綜合征，而出現頑固性腹水和下肢浮腫。非侵入性的肝脾99mTc-SC膠體核素掃描，出現“膠體移位”至骨髓和脾臟是SAH的特征表現，在有條件的單位，這種單光子加速系統也許是較好的選擇。

　　③肝活檢。肝活檢在AH的診斷中并不是必須的，但有助于判斷肝病的病因，因為超過20%有酒精濫用史的患者常存在次要的或共存的其他肝病病因，而且有益于確定AH的分期和嚴重性。

　　線粒體增大尤其是Ⅰ型巨大線粒體、大泡性脂肪變、肝內膽汁淤積比較常見，Mallory小體可見于65%的AH患者，常認為是AH的指征但非特異性表現。非酒精性脂肪性肝炎（NASH）也可出現類似的表現，但NASH患者臨床表現上炎癥反應較輕，沒有重度黃疸、腹水、凝血功能障礙等表現，而且NASH患者只有到肝硬化晚期時才會出現黃疸。

　　病情評估

　　至今尚無關于AH病情程度的特異性評價方案。比較常用的指標包括：①Child-Pugh評分，包含凝血酶原時間（PT）、總膽紅素（TBil）、白蛋白（ALB）和肝性腦病及腹水程度等因素，目前仍是一個很好的肝功能評價系統；②MELD評分，觀察指標包括PT、肌酐（Cr）和TBil，不含主觀指標，并能預測有否肝腎綜合征的發生；③Maddrey辨別函數（MDF），是從判斷糖皮質激素（Glucocorticosteroids，CS）治療AH的臨床試驗中得來，計算方法為：MDF=4.6×(患者PT-正常對照PT）+TBil（mg/dL），如果患者出現肝性腦病，MDF≥32，短期死亡率超過50%。

　　由于評價方法各有偏倚，因此需要根據患者AH的不同階段（在脂肪肝或肝硬化的基礎上）和不同程度，來選擇相應的評價標準以及治療方法。多數學者認為，CTP>8、MELD評分>11和MDF≥32，提示患者預后不良。

　　治療

　　一旦確診就應開始綜合治療，目前常規的方法包括糾正酒精依賴（主要是戒酒）、營養支持（特別是蛋白質-熱量的補充）和藥物干預。

　　（1）戒酒和營養支持

　　完全戒酒是最主要和最基本的治療措施。戒酒可以改善預后及肝臟損傷的組織學，降低門脈壓力，減少纖維化的進程以及提高各階段酒精性肝病患者的生存率，然而在女性患者中這種改善作用似乎低于男性患者。需注意，酒精依賴者戒酒過程中常常發生酒精戒斷綜合征，多呈急性發作過程，常表現為四肢抖動、出汗和幻覺等，嚴重者可呈抽搐狀態或癲癇樣痙攣發作。

　　AH可誘發高分解狀態，營養不良是導致AH高死亡率的原因之一。在評估和治療酒精戒斷癥狀后，補充營養和電解質是治療的關鍵環節。單純營養補給即可明顯改善輕癥AH患者肝臟功能和臨床癥狀，但SAH患者常合并有腸衰竭，實現正氮平衡并非易事。所以患者每日所需能量應為正常人群的1.2~1.4倍，當出現肝硬化的表現時，應考慮睡前加餐（約700 kcal/d），以防止肌肉萎縮、增加骨骼肌容量。AH患者通常需要補充大量的維生素（尤其是B族）和葉酸及微量元素。另外，因為高醛固酮水平及連續數周或數月缺乏固態食物的攝入，患者通常處于鉀高度耗竭狀態，血清鉀濃度不能真實反映細胞內鉀的水平，可能需要幾天的補充治療以恢復正常的血鉀水平。

　　（2） 并發癥的治療

　　①液體潴留。單純AH患者沒有足夠的鈉水潴留，所以較少出現腹水，應該避免靜脈維持補液以防止液體潴留。當出現肝硬化時，液體潴留問題也隨之增加。如果患者血尿素氮和肌酐正常，首選給予螺內酯治療。這種藥物能增加尿液中鈉和水的排泄，提高血鉀水平，減少補鉀量。一旦在不需外源性補鉀時血鉀達到正常值，可根據需要加用口服呋塞米。

　　②氮質血癥和肝腎綜合征（HRS）。AH患者普遍存在HRS，臨床工作中應注意其診斷和治療。當血肌酐異常或體內液體負荷量非常少時，需謹慎使用利尿劑。如果已經開始應用利尿劑，之后出現氮質血癥則不易區分是利尿劑引起的或是HRS癥狀。因此，當出現氮質血癥時，應停用利尿藥物，并注意評估HRS。首先靜脈給予25%的白蛋白1 g/kg體重（最高100 g），連續兩天，同時監測肌酐水平。如果血肌酐水平隨之改善，說明氮質血癥可能是利尿劑導致的；如果肌酐持續增高，則可能并發HRS，這種情況常見于SAH。

　　一項臨床研究表明聯合應用奧曲肽和米多君可顯著降低合并HRS患者的死亡率（43% vs. 10%，P<0.05）、持續降低血肌酐水平（40% vs.10%，P<0.05）。一般推薦：初始劑量奧曲肽50 μg/h持續輸注；米多君5 mg口服，每8小時一次并同時增加劑量，每次增加2.5 mg。

　　③靜脈曲張出血。AH病程較短時通常不會導致嚴重的靜脈曲張。沒有肝硬化的SAH患者較少出現上消化道出血。然而，有肝硬化的患者易出現食道靜脈曲張出血，此時可進行緊急內鏡下曲張靜脈套扎術。SAH患者對低血壓耐受性差，當出現休克時存活率極低。

　　（3）抗炎保肝治療

　　乙醇、乙醛及其代謝產物進入細胞都必須首先突破細胞的第一道屏障--細胞膜，穩定細胞骨架、修復損傷的生物膜是治療的關鍵。可直接補充細胞膜的成分包括外源性補充多烯磷脂酰膽堿、促進內源性磷脂酰膽堿（S-腺苷蛋氨酸）和谷胱甘肽生成等。這類藥物還是細胞膜信使（如磷酸肌醇）的重要成分，且具有抗氧化的作用。

　　（4）SAH的藥物治療

　　經過對SAH的診斷和病情的評估，是否進行CS治療是眾多專家學者爭論的焦點。SAH具有顯著的組織炎癥反應及循環中高水平的促炎因子，應用抗炎癥反應藥物成為重要的治療手段。2009年美國指南推薦（Ⅰ類A級）：MDF≥32、伴或不伴肝性腦病且沒有CS使用禁忌證的患者應該考慮4周療程的潑尼松龍治療（40 mg/d，28 d，然后停藥或2周內逐漸減量）。毋庸置疑，CS可能有抑制合成代謝、導致肌肉萎縮（蛋白質分解）、免疫抑制、誘發感染、增加消化道出血風險等潛在副作用，但認真掌握以下幾點是CS治療成敗的關鍵。

　　①靈活應用評估模型。首先用MDF判定患者是否需要應用CS。除外合并胰腺炎、消化道出血、腎臟功能衰竭以及活動性感染，MDF介于32~54和（或）并存肝性腦病是CS公認的應用指證。CS應用的初期，用Lille預后模型（www.lillemodel.com）判斷該患者對CS是否敏感，決定是否繼續應用CS。在CS應用過程中，根據GAHS評分來觀察CS的有效性和安全性，以便及時規避CS的風險和處理疾病的變化。

　　②早期鑒別CS不敏感的原因。臨床上可能出現CS原發無應答和部分無應答現象。前者可能與自身體質有關，短期內應用（1周）或驟然停用不會發生CS的副作用；后者可能與CS受體功能受損所致，表現為開始應用（1 d或3 d）效果很好，之后作用減弱或停滯，此時不能驟然停藥，應密切觀察（繼續應用1周），確系作用不顯著后再逐漸減量停藥。有報道低劑量茶堿有增加CS敏感性的潛在作用，但仍待大樣本的臨床驗證。

　　③正確評估CS感染的風險。致命性感染的發生與惡化是SAH應用CS治療中最為擔心的并發癥，短期治療的患者中感染的發生率近50%。所以在應用CS之前需反復進行相關的細菌學檢查，除外敗血癥患者。但Louvet等在一項前瞻性研究中提出CS治療與感染風險的增高沒有明確關系，感染不是預后的獨立影響因子，對CS治療的反應性才是感染發生的關鍵，因此在進行適當的抗生素治療后，感染不應作為CS的絕對禁忌證。CS可增加病毒復制，因此在有活動性HCV或HBV感染的SAH患者需限制應用，并在CS應用之前或同時應用抗病毒和（或）抗乙肝免疫球蛋白治療。

　　④選擇標準與個體化兼顧的治療方案。藥物治療的有效性與使用的方式密切相關。SAH治療使用的CS通常為強的松或甲基強的松龍。歐美常用的治療方案為：強的松40 mg/d或甲基強的松龍32 mg/d，連續治療4周后一次性停藥或在3~4周內逐漸減量。也有應用35~80 mg/d，療程1~6個月，更長者達1年。筆者采用每日一次靜脈滴注甲基強的松龍80~120 mg，以第3天血清總膽紅素（TBil）下降10%以上或第7天下降30%以上作為對CS有反應的指標，然后根據TBil的水平改為口服強的松30~60 mg/d（或甲基強的松龍24~50 mg/d）。如果第3天TBil下降<10%或第7天下降<30%，說明患者對CS不敏感（或抵抗），可以直接停藥。結果顯示短期、高劑量CS沖擊可有效改善患者肝臟功能、緩解臨床癥狀，同時降低CS不良反應風險。

　　⑤注意CS的其他副作用。隨著肥胖癥流行率的增高，許多SAH合并糖尿病或胰島素抵抗。CS可誘發明顯的糖尿病癥狀，潛在酮癥傾向的患者易出現酮癥發作。中老年女性患者要注意CS可加重骨質疏松，出現自發性骨折；CS還可誘發應激狀態導致消化道出血，均應常規補充鈣和給予保護胃腸黏膜的預防性治療。

　　（5） CS效果不佳的補救

　　己酮可可堿（Pentoxifylline，PXT）是一種非選擇性的磷酸二酯酶抑制劑，可以減少TNF-α、IL-5、IL-10、IL-12的產生，抑制纖維化進程和膠原蛋白Ⅰ的沉積，從而改善SAH預后并降低肝腎綜合征發生的風險，因此2009年美國指南推薦（Ⅰ類B級）：MDF≥32，如果有CS治療的禁忌證，可以考慮PTX的治療（400 mg，每日三次口服，4 w）。

　　研究提示，PXT與CS相比具有同樣的免疫調節作用而較少副作用，并且具有維持穩定的腎臟血流、增強紅細胞膜變形性的特點，是一種更安全的治療選擇。但也有研究認為，對于CS治療無應答的患者，PXT補充性治療無顯著獲益。國內罕有PTX應用SAH的相關報道。PTX的副作用有消化道癥狀包括腹瀉、嘔吐，上腹部疼痛常最先出現。其他癥狀包括頭疼、皮膚紅疹、自發性細菌性腹膜炎、尿道感染等。

　　出院后的管理

　　在康復計劃中，降低患者的飲酒欲望非常重要。一項高質量的隨機對照研究顯示，巴氯芬可顯著降低患者對酒精的渴望、延長復發的時間，同時在12周的連續應用中沒有明顯的副作用。開始劑量為5 mg，TID，3天后可加倍量持續應用。巴氯芬在CPT評分C級的肝硬化患者中療效最顯著，這也提示了對患者進行嚴格戒酒治療的重要性。

　　穩定和諧的家庭和社會環境、積極的生活態度、健康的心理素質，也是出院后管理的關鍵措施。應恰當宣傳適量飲酒對心血管疾病的預防作用，使公眾充分認識過量飲酒的危害，對本病產生足夠的重視，早發現、早診斷、早治療，使本病對人們健康的危害降到最低水平。

　　以上來源：國際肝病

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