目前CHB 主要的治療藥物是核（酸）類藥物或聚乙二醇干擾素，有效抑制HBV 復(fù)制，達(dá)到臨床控制或免疫控制，但不能徹底清除體內(nèi)的HBV，未能達(dá)到臨床治愈的最終目標(biāo)。因此進(jìn)一步探索CHB 的有效治療策略具有重大的研究意義。HBV 持續(xù)感染與CHB 患者體內(nèi)存在天然免疫和適應(yīng)性免疫的缺陷密切相關(guān)，近年來，聚焦于CHB 免疫治療的研究日益增多，其中天然免疫的Toll 樣受體（Toll –like receptor ,TLR）激動(dòng)劑、適應(yīng)性免疫的細(xì)胞治療及重建免疫的治療性疫苗等已成為免疫治療新策略的研究熱點(diǎn)。

　　1　CHB 患者的免疫系統(tǒng)功能缺陷

　　HBV 持續(xù)感染的機(jī)制目前尚未完全清楚，機(jī)體對HBV 免疫耐受的形成可能是其主要原因。免疫耐受是指免疫活性細(xì)胞接觸抗原性物質(zhì)時(shí)所表現(xiàn)的一種異常的無應(yīng)答狀態(tài)。CHB患者免疫耐受的形成是由多方面因素導(dǎo)致的，可能包括TLR介導(dǎo)免疫反應(yīng)的抑制、樹突狀細(xì)胞（DC）抗原遞呈功能缺陷、輔助性T淋巴細(xì)胞（Th）1/Th2失衡、CD4+與CD8+T 淋巴細(xì)胞數(shù)量下降和功能受限等。

　　TLR 是參與天然免疫的一類重要蛋白質(zhì)，也是連接天然免疫和獲得性免疫的重要橋梁。TLR 可以識別各種不同的疾病相關(guān)分子模式，當(dāng)其被激活后，將啟動(dòng)細(xì)胞內(nèi)一系列的信號通路，激活免疫細(xì)胞內(nèi)的相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子，如核因子-κB，誘導(dǎo)Ι型干擾素（IFN）、促炎性細(xì)胞因子和共刺激分子的產(chǎn)生，從而產(chǎn)生抗病毒效應(yīng)。而研究表明，HBV 可通過抑制IFN調(diào)節(jié)因子3的激活，導(dǎo)致IFNβ 的產(chǎn)生和IFN 誘導(dǎo)相關(guān)基因（ISG）15 的表達(dá)下調(diào)，從而抑制TLR 介導(dǎo)的抗病毒免疫反應(yīng)。

　　DC 是一種抗原遞呈細(xì)胞，早期研究表明，CHB 患者體內(nèi)循環(huán)的DC 數(shù)量減少及其功能缺陷。在正常情況下，未成熟DC 攝取抗原后經(jīng)過加工修飾以抗原肽-MHC 分子復(fù)合物的形式遞呈抗原，激活特異性T 淋巴細(xì)胞免疫應(yīng)答。同時(shí)，漿細(xì)胞樣DC 是機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生Ι型IFN 的主要細(xì)胞，其產(chǎn)生的IFN對CD4+和CD8 + T 淋巴細(xì)胞的激活至關(guān)重要。因此，DC 數(shù)量減少及其功能缺陷可能是導(dǎo)致CHB 患者特異性細(xì)胞免疫功能受損的原因之一。然而，隨著CHB 發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，有學(xué)者認(rèn)為DC 對HBV 免疫耐受形成的影響可能不大，DC功能損傷對HBV 特異性T 淋巴細(xì)胞免疫耐受狀態(tài)的維持作用目前尚存在爭議。

　　Th1、Th2 主要來源于CD4+ T 淋巴細(xì)胞的分化。當(dāng)機(jī)體受外來病原體侵犯時(shí)，機(jī)體內(nèi)Th1、Th2 相互作用，共同維持機(jī)體的免疫狀態(tài)，以抵抗病原體對機(jī)體的損害。其中Th1 分泌包括IFNγ和腫瘤壞死因子（TNF）β 等細(xì)胞因子參與細(xì)胞免疫反應(yīng)，從而產(chǎn)生抗病毒效應(yīng)，Th2 主要分泌白細(xì)胞介素（ΙL）10 等細(xì)胞因子，可參與抗HBV效應(yīng)的負(fù)性調(diào)控。研究表明，CHB患者體內(nèi)分泌的細(xì)胞因子多為Th2 型，Th1 型細(xì)胞因子缺乏。Th1、Th2 細(xì)胞因子的平衡失調(diào)，可導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫紊亂，使病毒不能有效被清除。

　　2　免疫治療新策略

　　2.1　TLR 激動(dòng)劑

　　TLR 是天然免疫模式識別的主要受體，通過識別不同疾病相關(guān)分子模式，激活天然免疫系統(tǒng)，同時(shí)向抗原遞呈細(xì)胞發(fā)出信號，對特異性免疫反應(yīng)和類型起重要作用。研究表明，原代肝細(xì)胞能表達(dá)TLR1——9，并在相應(yīng)配體的刺激下均可以產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子（TNFα 和ΙL-6），但僅在TLR1、TLR3、TLR7 和TLR9 配體刺激下可產(chǎn)生IFNα 和IFNβ。在病毒保護(hù)實(shí)驗(yàn)中，TLR3 和TLR7的配體可以刺激肝細(xì)胞產(chǎn)生大量的抗腦膜炎、心肌炎病毒效應(yīng)分子；而TLR1、TLR3 和TLR4 配體直接刺激的肝細(xì)胞上清液，以及TLR3、TLR7 和TLR9 配體轉(zhuǎn)染刺激的肝細(xì)胞上清液，都能有效抑制HBV 復(fù)制。因此，TLR 激動(dòng)劑有望成為CHB 免疫治療新策略。

　　2.1.1　TLR３ 激動(dòng)劑　Poly Ⅰ：C（聚肌苷酸聚胞苷酸）及其衍生物polyⅠC12U（安普利近）是TLR３ 激動(dòng)劑，可應(yīng)用于各種惡性腫瘤的免疫療法，如HCC，同時(shí)也是新型抗HBV 的免疫調(diào)節(jié)劑。應(yīng)用Poly Ⅰ：C治療白血病或各型惡性腫瘤的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，部分患者出現(xiàn)發(fā)熱、過敏、凝血功能異常等不良反應(yīng)。而polyⅠC12U生物毒性較前者低，在體內(nèi)代謝快且特異性強(qiáng)。Ijichi等通過向乙型肝炎鴨模型靜脈注射polyⅠC12U，發(fā)現(xiàn)其可誘導(dǎo)肝內(nèi)細(xì)胞產(chǎn)生IFN，降低鴨血清中HBV DNA的濃度。

　　2.1.2 TLR７ 激動(dòng)劑　GS-9620是目前研究相對深入的TLR７ 激動(dòng)劑。動(dòng)物研究顯示，黑猩猩口服GS-9620治療1周后，血清HBV DNA 下降平均可達(dá)2.2logs，治療結(jié)束后數(shù)月血清HBV DNA持續(xù)下降；血清HBsAg和HBeAg 含量下降，提示短期口服GS-9620可產(chǎn)生長期抑制病毒復(fù)制的作用。基于GS-9620治療動(dòng)物模型的局限性，Lopatin等收集了75例健康志愿者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)，受試者分組分別每天服用0.3、1、2、4、6、8、12 mg的GS-9620，結(jié)果證明，GS-9620在健康志愿者體內(nèi)是安全的，吸收和耐受性良好。直至劑量＞8mg時(shí)才出現(xiàn)類似流感樣等不良反應(yīng)，但在72h 內(nèi)都自行恢復(fù)。同時(shí)，提示高脂飲食可影響GS-9620的吸收和療效。目前尚未有充分的臨床證據(jù)確定GS-9620的劑量范圍和藥物療效。

　　2.2　細(xì)胞治療

　　由于CHB 患者特異性T 淋巴細(xì)胞功能受損，難以清除肝細(xì)胞內(nèi)HBV DNA，有學(xué)者提出過繼轉(zhuǎn)移HBV 特異性T 淋巴細(xì)胞也許可以增強(qiáng)CHB 患者的細(xì)胞免疫應(yīng)答能力。由于患者體內(nèi)HBV 特異性T 淋巴細(xì)胞數(shù)量少，體外擴(kuò)增條件不成熟，因此，通過改造患者體內(nèi)T 淋巴細(xì)胞成為HBV 特異性T 淋巴細(xì)胞，可以成為一種替代過繼轉(zhuǎn)移HBV 特異性T 淋巴細(xì)胞的治療方案。Bohne等利用特異性針對HBV 表面蛋白而設(shè)計(jì)的嵌合型T 淋巴細(xì)胞受體（T cell receptor ,TCR），通過逆轉(zhuǎn)錄病毒等方法導(dǎo)入人原代T 淋巴細(xì)胞并表達(dá)在細(xì)胞表面后，該類T 淋巴細(xì)胞可特異性識別HBsAg 陽性的肝細(xì)胞，釋放IFNγ 和ⅠL-2，并且能夠有選擇性地裂解共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（ccc DNA）陽性的肝細(xì)胞。但HBV 特異性T 淋巴細(xì)胞是否會(huì)引起肝損傷尚未說明。隨后，Krebs等從HBV 轉(zhuǎn)基因小鼠中分離出CD8+ T 淋巴細(xì)胞，改造成HBV 特異性CD8+ T 淋巴細(xì)胞后，過繼回輸HBV 轉(zhuǎn)基因小鼠體內(nèi)，結(jié)果顯示，HBV 特異性CD8+T 淋巴細(xì)胞可特異性識別不同亞型的HBV，并可增強(qiáng)小鼠的免疫應(yīng)答能力。過繼轉(zhuǎn)移后，HBV 特異性CD8+T 淋巴細(xì)胞可靶向作用于小鼠肝臟，并且迅速有效地抑制HBV 復(fù)制，同時(shí)，僅引起短暫輕微的肝損傷。HBV 特異性T 淋巴細(xì)胞治療CHB 前景可觀，其安全性和有效性需進(jìn)一步研究。

　　除了HBV 特異性T 淋巴細(xì)胞過繼轉(zhuǎn)移可抑制HBV，Shi等研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷性細(xì)胞可抑制CHB 患者HBV 復(fù)制，特別是基線ALT≥40U/L的患者可發(fā)生HBeAg 陰轉(zhuǎn)或血清學(xué)轉(zhuǎn)換，且未觀察到嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

　　2.3 治療性疫苗

　　2.3.1 蛋白質(zhì)疫苗　蛋白質(zhì)疫苗目前以HBsAg 和（或）HBcAg構(gòu)成復(fù)合組份疫苗為主，引起HBsAg 和HBcAg特異性的免疫應(yīng)答，刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生保護(hù)性抗體，重建抗病毒免疫，達(dá)到控制HBV感染的作用。酵母來源的重組HBsAg 結(jié)合乙型肝炎免疫球蛋白構(gòu)成了抗原抗體復(fù)合物（yeast-derived HBsAg-HBIG complexes，YIC），是目前唯一進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)的乙型肝炎治療性疫苗。YIC 刺激CHB 患者外周血單核細(xì)胞分泌Th1/Th2 型細(xì)胞因子，如ⅠL -2、IFNγ、ⅠL -5等，并刺激DC 分泌大量的ⅠL -12，通過細(xì)胞溶解作用和非細(xì)胞溶解作用達(dá)到抑制HBV DNA 復(fù)制以及清除HBeAg等效應(yīng)。

　　近期研究報(bào)道，HBsAg、HBcAg和TLR9 激動(dòng)劑CPG 佐劑組成的新型治療性疫苗分別應(yīng)用于C57BL/6小鼠和HBV轉(zhuǎn)基因小鼠后，均可誘導(dǎo)小鼠產(chǎn)生針對HBsAg/HBcAg的強(qiáng)烈體液免疫，在HBV 轉(zhuǎn)基因小鼠上，還出現(xiàn)強(qiáng)烈的細(xì)胞免疫反應(yīng)，產(chǎn)生HBs/HBc特異性的分泌IFNγ 的CD4+和CD8+ T 淋巴細(xì)胞，并且細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞免疫反應(yīng)有效降低了血清HBsAg水平，同時(shí)肝活組織檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟受損的跡象。因此，HBsAg、HBcAg和CPG 佐劑組成的疫苗有望成為新一代治療CHB 的治療性疫苗。

　　2.3.2 DC 疫苗　DC 作為抗原遞呈細(xì)胞負(fù)載目的抗原后，過繼回輸體內(nèi)可以誘導(dǎo)出特異性T 淋巴細(xì)胞應(yīng)答。Luo等利用CHB 患者自體DC 負(fù)載HBcAg抗原后過繼回輸體內(nèi)進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，HBeAg 陰性患者HBV DNA 陰轉(zhuǎn)率為46.36% ，而HBeAg 陽性患者只有3.13% 。兩組患者ALT水平的是，目前DC 疫苗的研究大部分只有病毒參數(shù)和臨床參數(shù)分析，缺乏免疫學(xué)參數(shù)分析，因此，需進(jìn)一步加強(qiáng)DC 疫苗的免疫學(xué)分析，以充分證明此類疫苗治療CHB 的有效性。

　　3　展望

　　目前CHB 的免疫治療研究主要集中在TLR 激動(dòng)劑、免疫細(xì)胞和治療性疫苗等方面，但由于人體免疫調(diào)節(jié)機(jī)制十分復(fù)雜，CHB 臨床前研究模型的免疫系統(tǒng)與人體免疫系統(tǒng)的差異性較大，導(dǎo)致CHB 的免疫治療機(jī)制研究存在局限性，從而限制了免疫治療新策略的發(fā)展。因此，需進(jìn)一步構(gòu)建與人體免疫系統(tǒng)更接近的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ停�闡明CHB 的免疫治療機(jī)制，促進(jìn)新型免疫治療策略的發(fā)展。

　　摘自：《臨床肝膽病雜志》第32卷第7期

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