今年二月份，亞太肝病研究學會（APASL）公布了2012年更新版《亞太地區慢性乙型肝炎治療指南》（也稱《亞太地區慢性乙型肝炎治療共識》），新版指南中提出了17條推薦意見，這些更新是針對亞太地區慢性乙肝首選治療方案的明確界定，有助于慢性乙肝臨床治療的進一步發展。

　　指南包括背景知識、議題和推薦建議17條、以及尚未解決的問題和需要進一步研究的領域。

　　APASL新指南各推薦所依賴的證據劃分為Ⅰ（至少有一項設計良好的隨機對照試驗）、Ⅱ（設計良好的隊列或病例對照研究）、Ⅲ（系列病例、病例報告或有缺陷的臨床試驗）、Ⅳ（以臨床經驗、描述性研究或專家會議報告為基礎的相關權威專家的觀點）共4個級別。這些推薦分為兩種，A－極力推薦和B－一般推薦。

　　推薦建議1：在進行抗病毒治療前，必須對患者進行強制性徹底評估及咨詢指導治療適應癥

　　推薦建議2：對病毒復制但血清ALT水平持續正常或輕微升高的患者，不應進行抗病毒治療，除非患者存在嚴重肝纖維化或肝硬化。這些患者需要接受密切的隨訪，并且每3～6個月進行HCC監測（IA）。

　　推薦建議3：對存在病毒血癥同時ALT在正常高值水平或輕微升高且年齡大于40歲的患者，推薦進行肝纖維化評估，除外已經有臨床診斷肝硬化證據的患者。

　　推薦建議4：慢性HBV感染者若ALT＞2 ULN同時HBeAg陽性者HBV DNA＞20 000 IU/ ml （105拷貝/ml），HBeAg陰性者HBV DNA＞2 000 IU/ ml （104拷貝/ml），應考慮抗病毒治療。出現嚴重肝纖維化或者肝硬化，無論ALT水平多高，均應考慮抗病毒治療（ⅠA）。若即將發生或已出現明顯的肝功能失代償，應盡早開始抗病毒治療。除外上述情況外，建議觀察3~6個月以確保治療的必要性（ⅡA）。重新治療的適應癥同上。

　　推薦建議5：初治患者可采用常規干擾素5~10 MU，每周3次[IB]，或PegIFNα-2a 180 μg或1-1.5μg/Kg，每周1次（ⅠA）；或恩替卡韋0.5 mg，每日1次（ⅠA）；或替諾福韋300 mg，每日1次（ⅠA）；或阿德福韋10 mg，每日1次（ⅠB）；或替比夫定600 mg，每日1次（ⅠB）；或拉米夫定100 mg，每日1次（ⅠB）。胸腺素α 1.6 mg，每周2次，也可選用（ⅠB）。恩替卡韋和替諾福韋在這種情況下也是優先推薦的選擇。

　　推薦建議6：在抗病毒治療過程中，應至少每3個月監測1次ALT、HBeAg或HBV DNA（ⅠA）。若使用替諾福韋或者阿德福韋，還應監測腎功能（ⅠA）。用替比夫定治療時應監測肌力是否減弱（IIIA）。在應用干擾素治療期間，必須強制性監測全血細胞計數和其他的藥物不良反應（ⅠA）。

　　推薦建議7：在抗病毒治療結束后，頭3個月內應當每月監測ALT和HBV DNA以發現早期復發，以后每三個月監測一次。若無癥狀出現，以后每3個月（對于肝硬化患者）到6個月（對于已產生應答的患者）監測1次（ⅡA）。對于無應答的患者，應進一步監測HBV標志物，以便識別延遲應答和在有指征時重新治療（ⅡA）。

　　推薦建議8：對于常規干擾素，目前推薦的療程為HBeAg陽性患者4～6個月（ⅠA），HBeAg陰性患者至少1年（ⅠA）。對于PegIFN，推薦的療程為12個月（ⅠA）。對于胸腺素α1，推薦的療程為HBeAg陽性患者（ⅠA）和HBeAg陰性患者（ⅡB）均為6個月。

　　推薦建議9：對于口服抗病毒藥物，在HBeAg陽性患者，當證實至少持續12個月出現HBeAg血清學轉換伴HBV DNA檢測不出，可考慮停藥（ⅡA）。在HBeAg陰性患者，如果HBsAg仍然陽性尚不清楚需要持續治療多長時間，但在治療至少持續2年并間隔至少6個月的3個不同時間點檢測不出HBVDNA （IIA），可以考慮終止治療。對于依從性好的初治患者在開始治療3個月時出現原發治療失敗或者在第6個月時病毒控制不理想的，如果已用拉米夫定，替比夫定或者阿德福韋治療，可以改用更強的或加用沒有交叉耐藥的藥物治療（IIIA）。

　　推薦建議10：

　　10-1：對于育齡婦女，尚未懷孕者優先考慮選用基于干擾素的治療（IA），在干擾素治療期間不宜懷孕。懷孕需要治療的可以用妊娠B級口服藥治療 （IIA）。
　　10-2：為了防止母嬰傳播，對于HBVDNA>2x106 IU/mL的妊娠婦女在妊娠晚期可以用替比夫定（IIA）治療，替諾福韋也可作為選擇之一（IIIA）。

　　推薦建議11：包括有替諾福韋和恩曲他濱/拉米夫定在內的抗逆轉錄病毒藥，是大多數HIV合并感染HBV患者的主要治療方式。如果CD4> 500 cells/mm3而目前不需要進行抗逆轉錄病毒治療的情況下，可以選擇阿德福韋或者PegIFNα治療（IIA）。

　　推薦建議12：在同時存在HCV或HDV感染的患者，應注意鑒別哪一種病毒引起的肝損害為主，并據此制定治療方案給予治療（Ⅲ）。

　　推薦建議13：對于存在明顯或即將發生肝功能失代償、且初治的患者，選用恩替卡韋或者替諾福韋（IA）。但對于初始用口服抗病毒藥的患者也可選用替比夫定、拉米夫定治療或者阿德福韋（IB）。對于這類人群必須監測腎功能和乳酸，尤其是MELD評分高于20的患者（IIIA）。

　　推薦建議14：對于在拉米夫定治療期間發生耐藥的患者，可在繼續應用拉米夫定的基礎上加用阿德福韋（IA）；也可選擇改用替諾福韋（IIA）。不推薦改用恩替卡韋1 mg/d（IB）。對于在阿德福韋治療期間發生耐藥的患者，可加用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韋或者改用替諾福韋（ⅢA）。對于在恩替卡韋治療期間發生耐藥的患者，可加用替諾福韋或者阿德福韋（IIIA）。對于在拉米夫定或者替比夫定聯合阿德福韋治療期間失敗或發生耐藥的患者，建議改用恩替卡韋加替諾福韋（IIA）。對于在拉米夫定治療期間發生耐藥（IA）的也可改用干擾素或者其他核苷類藥物治療（IIIA）。

　　推薦建議15：

　　15-1：接受免疫抑制治療或化療之前，應對患者進行HBsAg篩查（IVA）。若患者HBsAg陽性，如果有臨床適應證（IA）則可開始口服核苷類藥物治療。或者在免疫抑制治療或化療開始前即以拉米夫定進行預防性治療，并持續至免疫抑制治療或化療結束后至少6個月（IA）。恩替卡韋和替諾福韋也可用于預防性治療（IIIA）。
　　15-2：準備接受抗CD20藥物治療的患者，需要篩選抗-HBc，若為陽性則需要密切監測HBVDNA水平（IVA）。

　　推薦建議16：

　　16-1：HBV感染相關肝衰竭檢測到HBVDNA的患者均應給予核苷（酸）類似物治療（IVA）。拉米夫定聯合低劑量HBIG（第1周，400~800U，肌肉注射，每日1次；以后長期給予，400～800 U，每月1次），可安全而有效地預防異體移植物的HBV再感染（IIA）。可考慮拉米夫定聯合阿德福韋或者恩替卡韋進行預防（IIA）。
　　16-2：肝移植術至少1年后，以阿德福韋取代HBIG進行預防，可獲得安全而經濟的預防效果（IIA）。對于被認為是“低風險”的患者，也可考慮在肝移植術后的后期改為拉米夫定單獨治療（IA）。
　　16-3：未感染過HBV的患者，若接受抗-HBc陽性供體的肝臟，則應長期使用拉米夫定或HBIG進行預防（IIIA）。

　　推薦建議17：對于HBVDNA高于2000IU/ml的肝癌患者在肝癌治療前后應該應用核苷類藥物進行抗病毒治療，正如沒有發展成肝癌的慢性乙肝患者一樣進行處理（IIIB）。肝癌患者在接受動脈化療栓塞治療前應開始核苷類藥物抗病毒治療（IIA）。

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