乙肝防治指南更新：盲目換藥更易導(dǎo)致耐藥

    看著很美的乙肝病毒危害極大，只有堅持長期治療才能有效控制。時隔五年，《慢性乙型肝炎防治指南》終于更新。12月10日，2010年版《指南》（以下簡稱新《指南》）在京發(fā)布。相較于2005年首個《指南》（以下簡稱舊《指南》），新《指南》在乙肝治療用藥方面也提出了更為規(guī)范和具體的要求。

    關(guān)鍵詞 疫苗

    劑量針次因人而異

    和舊版一致，新版《指南》依舊強調(diào)接種乙肝疫苗是預(yù)防HBV（乙型肝炎病毒）感染的最有效方法。不過，此次在接種疫苗的推薦劑量上，因不同人群而有所區(qū)別。

    中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會主任委員賈繼東介紹，新《指南》中特別強調(diào)乙肝疫苗首針注射的時間和注射的劑量。他表示，嬰兒應(yīng)在出生24小時內(nèi)（最好在出生后12小時）接受10微克劑量的乙肝疫苗注射。這樣可以顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。而此前嬰兒首針注射的乙肝疫苗多為5微克。

    此外，新《指南》還指出，對新生兒時期未接種乙肝疫苗的兒童應(yīng)進行補種。成年人接種乙肝疫苗，劑量上應(yīng)選擇20微克。

    此次《指南》更新的部分還有對于免疫功能低下者或者對乙肝疫苗無應(yīng)答者（不產(chǎn)生抗體）應(yīng)增加疫苗的接種劑量和針次，推薦劑量為60微克/針。至于針次，專家指出，對3針免疫程序無應(yīng)答者可再接種3針。

    賈繼東表示，一般來說，接種乙肝疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護效果至少可以持續(xù)12年，因此一般人不需要進行監(jiān)測或加強免疫，但對如免疫功能低下者、易發(fā)生外傷者等高危人群，仍建議定期監(jiān)測，必要時可給予加強免疫。

    關(guān)鍵詞 停藥

    停藥標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格

    舊《指南》確立了抗病毒治療的基礎(chǔ)地位。５年來抗病毒治療在慢性乙肝臨床中得到廣泛認(rèn)可，提高了我國乙肝防治總體水平。關(guān)于治療部分，新指南繼續(xù)強調(diào)抗病毒治療的作用，但更加強調(diào)適應(yīng)證，也更加明確長期治療的概念。

    賈繼東介紹，新《指南》與舊版相比，抗病毒治療的一般適應(yīng)證基本一致，只要有適應(yīng)證且條件允許，就應(yīng)進行規(guī)范的抗病毒治療，同時提出了明顯的纖維化也需進行抗病毒治療。

    新《指南》中有關(guān)抗病毒治療藥物中的核苷（酸）類似物的療程和停藥標(biāo)準(zhǔn)也做了相應(yīng)的修改。賈繼東介紹，拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定的療程更長了，在達到HBV DNA（乙肝病毒的脫氧核糖核酸，即乙肝病毒基因）低于檢測下限，ALT（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶）正常后，至少再鞏固一年半（經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個月）仍保持不變、且總療程至少已達兩年半者，方可考慮停藥。

    中國第二軍醫(yī)大學(xué)上海長海醫(yī)院感染科主任萬謨彬教授指出，根據(jù)調(diào)查，有相當(dāng)部分患者存在“三不”：即不按標(biāo)準(zhǔn)停藥，不按規(guī)則服藥，不按醫(yī)囑換藥。有的患者用藥后多次檢查病毒陰性，肝功能正常，就自行停藥，結(jié)果病情復(fù)發(fā)，前功盡棄；有的患者盡管沒有停藥，但三天打魚，兩天曬網(wǎng)，也會導(dǎo)致藥物療效不穩(wěn)定，甚至出現(xiàn)病毒反跳。 
   

    關(guān)鍵詞 選藥

    時機和藥物并重

    乙肝治療用藥容易出現(xiàn)耐藥，是讓乙肝患者最頭疼的一件事。很多患者在因為使用某一個核苷（酸）類藥物發(fā)生耐藥后，改用其他的同類藥物來嘗試，事實上，這種做法很可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種苷（酸）類耐藥的變異株，也就是同時對多種藥物耐藥。

    萬謨彬表示，有的患者聽說哪種藥效果好就自行改用藥物，結(jié)果自行換藥不僅沒提高療效，反而加速了耐藥，還可能引起病情惡化等嚴(yán)重后果。

    為了規(guī)范乙肝抗病毒治療，新《指南》強調(diào)，以不同人群治療前的病毒水平進行分類，定期監(jiān)測，根據(jù)應(yīng)答情況決定是否調(diào)整治療方案，可有效提高治療效果。專家介紹，以拉米夫定為例，選擇病毒水平低的患者，開始拉米夫定治療。如果24周乙肝病毒在10的三次方以上，應(yīng)及時換藥或聯(lián)合阿德福韋酯治療，可有效預(yù)防耐藥，提高療效。專家強調(diào)，優(yōu)化治療就是時機和藥物的選擇，在正確的時間做正確的事情，為規(guī)范乙肝抗病毒治療提供依據(jù)。

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