郭雁賓-乙肝抗病毒藥物博路定的使用總結(jié)

來源：搜狐社區(qū) 作者：百濟(jì)動態(tài) 瀏覽：發(fā)布時(shí)間：2008/3/5 18:46:00

一．幾組數(shù)字：

1．博路定最初所做的抗病毒體外實(shí)驗(yàn)證明：博路定的抗乙型肝炎病毒的效果是賀普丁的1555倍，是賀維力的1611倍。

2．博路定治療HBeAg陽性患者，2年HBeAg 的血清轉(zhuǎn)換率為31%，與普通干擾素1年的效果相似。

3．實(shí)驗(yàn)證明：初始治療使用博路定，2年時(shí)的耐藥發(fā)生率為<1%；但對于已經(jīng)發(fā)生YMDD變異者的耐藥菌株，耐藥率的1年發(fā)生率為5.8%。

4．初始用博路定治療，即使發(fā)生耐藥，其藥物敏感性比基線（非耐藥株的敏感性）下降7倍；而如果是賀普丁已經(jīng)耐藥的菌株，再發(fā)生了博路定耐藥，與敏感株比，則敏感性要下降63倍，也就是說：在賀普丁耐藥的患者，服用博路定要比初始治療采用了博路定而發(fā)生耐藥的，對藥物的敏感性會下降9倍。

5．對賀普丁耐藥株，應(yīng)用博路定，藥物敏感性下降8—31倍，但還是比賀維力強(qiáng)50倍。

6．對于初始治療的患者，博路定服用半年，HBV-DNA降低的效果相當(dāng)于賀普丁服用2年的效果。

二．博路定的特點(diǎn)和應(yīng)用適應(yīng)癥總結(jié)：

1．是一種高效、安全的新一代核苷類抗病毒藥物。

2．突出的優(yōu)勢在于有研究證明其應(yīng)用2年，耐藥發(fā)生率為0%。

3．乙型肝炎進(jìn)行抗病毒治療目前所要達(dá)到的，也能夠達(dá)到的最終目的是E K抗原的血清轉(zhuǎn)換。而前兩部，即HBV-DNA的轉(zhuǎn)陰和E抗原的陰轉(zhuǎn)是為E抗原的血清轉(zhuǎn)換做好了準(zhǔn)備。博路定能夠較快地完成HBV-DNA的陰轉(zhuǎn)，這就有可能使E抗原較早消失，使E抗原的血清轉(zhuǎn)換較早完成。

4．博路定對于ALT＞40U/L，但＜80UL/L者可以開始抗病毒治療，這就擴(kuò)大了初試抗病毒的人群。但是有一點(diǎn)要了解，那就是，E抗原血清轉(zhuǎn)換率的高低是與其它核苷類似物一樣，也與ALT的基礎(chǔ)水平有關(guān)。

5．就使用博路定而言，初試治療療效優(yōu)于發(fā)生變異后的治療，有條件者最好在初試治療時(shí)采用。

6．博路定可以選擇的適應(yīng)癥為：

⑴由于價(jià)位較高，可以適用于有經(jīng)濟(jì)承受能力者的慢性乙型肝炎初始抗病毒治療。

⑵用于ALT在正常值2倍以下，有病毒復(fù)制，又迫切要求進(jìn)行抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者。

⑶由于價(jià)位較高，可以適用于有經(jīng)濟(jì)承受能力者的慢性乙型肝炎應(yīng)用賀普丁后發(fā)生YMDD變異者的抗病毒治療。

⑷適用于HBV-DNA病毒載量較高者或者難治性慢性乙型肝炎（如母嬰傳播、父系傳播者）

⑸適用于重型肝炎，有病毒復(fù)制，病情危機(jī)，需要盡早控制乙型肝炎病毒復(fù)制，以搶救生命者。

⑹適用于乙型肝炎病情已經(jīng)進(jìn)展為肝炎肝硬化，甚至失代償期，需要長期應(yīng)用甚至終身服用抗病毒藥物，又有一定的經(jīng)濟(jì)承受能力者（也可以用賀維力）。

⑺不適用于慢性HBV攜帶者。

三．應(yīng)用注意事項(xiàng)：

1．需要空腹服用，可以在早飯前2小時(shí)或晚飯后2小時(shí)服。但更容易執(zhí)行的是晚飯后2小時(shí)，此點(diǎn)需與患者交代清楚。

2．在博路定的藥物說明書中，提到了關(guān)于博路定在小白鼠實(shí)驗(yàn)中，可以致癌的情況，如此寫，是國外公司對藥物說明書的明確要求，是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度。但是，在動物實(shí)驗(yàn)中，小白鼠和大白鼠應(yīng)用的藥物暴露量大約分別是人類最高推薦劑量（1.0mg/d）的42倍和35倍。而且，此種陽性結(jié)果，根據(jù)ICH[關(guān)于致癌試驗(yàn)劑量選擇的指導(dǎo)原則]判定，不能被認(rèn)為會給人體帶來相關(guān)的危險(xiǎn)。

3．對于賀普丁耐藥者換用博路定可以不必將兩個(gè)藥重疊，停用賀普丁后立即換為博路定即可。

四．個(gè)人抗對病毒藥物應(yīng)用的幾點(diǎn)建議：

1．抗病毒一定要選擇：

⑴ 適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)：

① 攜帶者不宜使用目前世界上公認(rèn)的抗病毒藥物兩大類中任何一類（干擾素和核苷類似物），除非給患者做了肝組織學(xué)檢查，證明其病理改變在S2（炎癥分級）以上。

② 當(dāng)患者ALT很高時(shí)，例如在400U/L以上，不要用很多降酶的藥物迫使ALT下降后，再抗病毒，而是要知道，此時(shí)最好的抗病毒時(shí)機(jī)已經(jīng)到來，要盡早地實(shí)行抗病毒治療，因?yàn)榧词共唤o任何治療，ALT也可能很快地就下降了，病人可能又一次失去了抗病毒治療的好時(shí)機(jī)。

③ 對于慢性肝炎患者，如果ALT總在正常1倍以上，達(dá)不到2倍波動，可以用免疫刺激劑（IL-2、日達(dá)仙、基肽、胸腺五肽等）使ALT升高，但對兩類患者（肝炎病情較重，已經(jīng)向肝硬化發(fā)展，肝臟儲備能力很差者，或者ALT一直居高不下的青年高酶型）患者要小心。

⑵ 適當(dāng)?shù)牟∪耍ㄒㄟ^流行病學(xué)調(diào)查推測感染來源、是否高危人群、對目前疾病輕重及將來可能的發(fā)展進(jìn)行定位，推測其發(fā)生血清轉(zhuǎn)換的可能和是否正在自身發(fā)血清轉(zhuǎn)換，還是病毒已經(jīng)變異）。

⑶ 合適的藥物：非母嬰傳播、ALT水平低的首選干擾素；HBeAg陰性者首選核苷類類似物；病情已達(dá)肝硬化者需要長期治療的需選不宜發(fā)生變異的藥物。也就是要遵循3R（Right time、Right patient、Right drug）原則。

2．要想達(dá)到慢性乙型肝炎抗病毒治療的最終目的，必須調(diào)動機(jī)體自身的免疫功能。除非患者ALT已經(jīng)升高至正常值5倍以上，否則必須加用免疫增強(qiáng)劑。

3．不主張聯(lián)合用藥，但對有些患者可以采取序貫治療的原則

4．要堅(jiān)持長期用藥的觀點(diǎn)，而且此觀點(diǎn)在開始給患者進(jìn)行抗病毒治療時(shí)，就需要讓患者了解，以求取得患者的主動配合。據(jù)我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，要達(dá)到E抗原的血清轉(zhuǎn)換，如果選用核苷類似物，起碼要需1年半的時(shí)間才能完成，況且，發(fā)生血清轉(zhuǎn)換后，還要堅(jiān)持服藥至少1年，停藥前，還要進(jìn)行準(zhǔn)備，如此就需要大約3年的時(shí)間了。

作者介紹：

郭雁賓 女主任醫(yī)師，首都醫(yī)科大學(xué)附屬佑安醫(yī)院、首都醫(yī)科衛(wèi)生大學(xué)附屬第九臨床醫(yī)學(xué)院教授，畢業(yè)于首都醫(yī)科大學(xué)兒科系，從事傳染病臨床、教學(xué)、科研工作近40年，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

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